Фізіологія вагітності (практика)

Інструктивна карта практичного заняття № 2
(групи 301, 302, 311, 312, 321, 322)

Тема: Фізіологія вагітності

Студент повинен знати:

1. Нормальний менструальний цикл.

2. Уявлення про фізіологію вагітності.

3. Будова яйцеклітини та сперматозоїдів.

4. Запліднення, імплантація.

5. Утворення оболонок, плаценти, пуповини, навколоплодових вод.

6. Зміни в організмі жінки під час вагітності.

7. Критичні періоди вагітності.

Студент повинен вміти:

• визначення ознак зрілості плода (Хміль, с.146);

• вимірювання зросту, маси тіла вагітних.

Заплануйте до 30 хвилин на повторення матеріалу.

Фізіологія вагітності

Запліднення - це складний комплекс біологічних процесів, що забезпечують процес злиття зрілих чоловічої та жіночої статевих клітин, внаслідок чого утворюється одна клітина (зигота), з якої розвивається новий організм.

Після статевого акту у піхву потрапляє 3-5 мл сперми. Кожен мілілітр містить 70-100 млн. сперматозоонів, загалом 200-500 млн. Якщо кількість живих сперміїв менша 60 млн/мл, ймовірність запліднення дуже мала. Сперматозоони потрапляють у цервікальний слиз, який являє собою гідрогель і складається з глікопротеїнів на зразок муцину. На час овуляції під впливом естрогенів цервікальний канал ширшає, мікрофібрили цервікального слизу розміщуються паралельно, що полегшує міграцію сперміїв, причому мігрують лише нормальні сперматозоони, а патологічні затримуються. В післяовуляційному періоді під впливом прогестерону цервікальний канал закривається, кількість слизу зменшується, а мікрофібрили розміщуються у вигляді сітки, непрохідної для сперми.

Цервікальний слиз містить велику кількість імуноглобулінів, і саме шийка матки, а потім ендометрій здійснюють перший етап біологічного тестування чоловічих гамет. Багато з них гине, проте продукти їх розпаду полегшують просування тих форм, що пройшли імунологічний контроль.

Процес запліднення відбувається в ампулярній частині маткової труби. В момент овуляції виникає тимчасовий контакт труби і яєчника. Яйцеклітина захоплюється фімбріями ампулярної частини і просувається завдяки рухам війок ціліального епітелію фімбрій і дистального відділу труби. Під впливом ферментів, котрі виділяє епітелій, починається процес звільнення яйцеклітини від променистого вінця. Цей процес завершується дією гіалуронідази та муцинази, що виділяють сперматозоони. Для повного розчинення оболонки необхідно близько 100 млн. сперміїв, відтак лише кілька з них проникає всередину яйцеклітини; і лише один з'єднує своє ядро з ядром материнської гамети, несучи генетичний код батька. Утворюється нова клітина - зигота.

У момент запліднення визначається стать майбутньої дитини. Кожен ооцит має 22 аутосоми і одну статеву X-хромосому (22+Х). Кожен сперматоцит несе 22 аутосоми і одну Х (22+Х) або У (22+У) хромосому. Якщо ооцит запліднюється сперматоцитом, який містить Х-хромосому (22+Х), народжується дівчинка (44+ХХ), якщо спермій несе генетичний код У (22+У), народжується хлопчик (44+ХУ).

Розвиток плодового яйця

Через добу після запліднення зигота починає ділитись, просуваючись при цьому по матковій трубі. Цей процес триває З доби. В порожнину матки зародок потрапляє на стадії морули, яка складається з двох видів клітин - одні з них, більші і темніші, скупчуються в центрі клітини, утворюючи ембріобласт (з якого надалі розвивається плід), інші - менші і світліші утворюють зовнішній шар - трофобласт, який забезпечує імплантацію і живлення зародка.

У порожнині матки морула перебуває до імплантації ще З доби, перетворюючись за цей час на бластоцисту.

На 7 добу завдяки гістолітичним ферментам, які починає виділяти трофобласт, бластоциста розчиняє тканини слизової оболонки матки, яка в цей час перебуває у фазі секреції ( 21-22 доба менструального циклу, в яєчнику триває лютеїн ова фаза). Плодове яйце занурюється у функціональний шар ендоліетрію. Цей процес називається імплантацією. Розпочинається якісно новий стан організму жінки - вагітність. На кінець 8-ї доби імплантація (нідація) завершується, отвір над зародком заростає. Живлення бластоцисти в цей час здійснюється завдяки секрету залоз ендометрію.

Якщо ендометрій розвинутий недостатньо, його структура та функція порушені внаслідок перенесених запальних захворювань чи абортів, нідація може взагалі не відбутись, або плодове яйце імплантується в нижніх відділах матки (розвивається передлежання плаценти).

Після імплантації трофобласт починає секретувати хоріонічний гонадотропін, з появою навіть мінімальних кількостей якого в організмі жінки починаються зміни: припиняється менструальний цикл, жовте тіло менструації перетворюється на жовте тіло вагітності, ендометрій трансформується в децидуальну оболонку.

Після повної імплантації на поверхні трофобласта утворюються вирости - ворсини, з яких надалі розвивається ворсиста оболонка (chorion). Поява первинних ворсин за терміном співпадає з першою менструацією, яка не настала. У деяких жінок в цей час можуть з'явитись кров'янисті виділення, які вони помилково приймають за менструацію (імплантаційна ознака Гартмана). З цього періоду розпочинається гемотрофічний тип живлення зародка. Між ворсинками хоріона і слизовою оболонкою матки виникає зона, в якій циркулює материнська кров. Цей простір називається первинним міжворсинчастим.

У цей час ворсинки вкривають всю поверхню хоріона (chorion frondosum). Згодом плодове яйце, збільшуючись, виступає в порожнину матки, ця поверхня втрачає контакт із слизовою оболонкою, а, отже, і трофічну функцію, тому ворсинки тут, ставши недоцільними, зникають, хоріон стає гладеньким (chorion laeve).

На тій частині хоріона, що прилягає до decidua basalis, ворсинки розростаються, розгалужуються, тут починається формування плаценти. Виникає вторинний міжворсинчастий простір, в якому циркулює материнська кров. Такий тип плаценти називається гемохоріальним. При відділенні плаценти від стінки матки цей простір порушується, виникає кровотеча.

Перехід до плацентарного кровообігу починається з 7-10-го і завершується до 14-16 тижня вагітності.

Отже, впродовж перших двох тижнів після запліднення запліднену яйцеклітину ми називаємо плодовим яйцем. Ці перші тижні передплацентарного розвитку включають: а) запліднення; б) формування вільної бластоцисти; в) імплантацію бластоцисти; г) формування первинних ворсинок хоріона.

З третього тижня настає ембріональний період. Проходить диференціювання оболонок, ріст ембріона.

З 10-го тижня після останньої менструації або через 8 тижнів після запліднення ембріональний період закінчується. З цього моменту зародок називається плодом.

На цей час плід оточений навколоплідними водами і трьома оболонками, дві з яких - водна (amnion) та ворсиста (chorion) належать плоду, а одна - децидуальна (decidua) - матері.

Децидуальною оболонкою називається видозмінений у зв'язку з вагітністю ендометрій. Цю оболонку називають ще відпадаючою, оскільки після народження плоду вона разом з іншими оболонками відокремлюється від матки і народжується.

Decidua capsularis - вкриває плодове яйце з боку порожнини матки.

Децидуальна оболонка має три шари:

Базальний (zona basalis) - залишається в матці після пологів і дає початок новому ендометрію.

Функціональний (zona functionalis), що складається із спонгіозного (zona spongiosa) та компактного (zona compacta) шарів.

Ворсиста оболонка -розвивається з трофобласта, хоріон спочатку вкритий ворсинками суцільно, по всій поверхні, згодом ворсинки залишаються лише на його частині, зверненій до матки, де розвивається плацента.

Водна оболонка - внутрішня, найближча до плоду тонка оболонка, утворена з мезенхіми. Циліндричний та кубічний епітелій водної оболонки бере участь в утворенні навколоплідних вод.

Плацента

Наприкінці вагітності діаметр плаценти досягає 15-20 см, товщина 2-3 см, маса 500-600г. Плацента розміщується переважно на передній чи задній стінці матки в ділянці її тіла.

Плацента має дві поверхні - материнську, що прилягає до стінки матки, і плодову, вкриту амніотичною оболонкою, під якою від периферії плаценти до місця прикріплення пуповини йдуть судини.

Материнська поверхня плаценти має сірувато-червоний колір. Вона поділена на часточки (котиледони). Материнська частина плаценти становить собою потовщену частину децидуальної оболонки, а плодова частина - ворсинки хоріона.

Функції плаценти:

1.Трофічна та газообміну. З крові матері плід отримує кисень і необхідні поживні речовини.

2. Видільна функція – у кров матері виводяться продукти обміну та вуглекислота.

3.Ендокринна - плацента є тимчасовою залозою внутрішньої секреції. В ній утворюється хоріонічний гонадотропін, прогестерон, частково естрогенні гормони, плацентарний лактоген.

4. Бар'єрна функція - плацента гальмує перехід до плода деяких речовин та мікроорганізмів. На жаль, ця функція обмежена: алкоголь, нікотин, наркотичні речовини проходять через плаценту і можуть чинити шкідливий вплив на плід.

Впродовж вагітності мати, плацента і плід являють собою єдину функціональну систему. Плацента і плід утворюють фето-плацентарний комплекс. Деякі функції плацента і плід виконують спільно, зокрема, естрогени синтезуються не лише плацентою, а й наднирниками плоду, тому зниження екскреції цих гормонів із сечею свідчить про порушення стану плоду.

Пуповина - канатик завдовжки близько 50 см, діаметром 1-2 см, що з'єднує тіло плоду і плаценту. У ній проходять 2 артерії, що несуть венозну кров від плода до плаценти, і вена, якою артеріальна кров іде від плаценти до плода. Прикріплення пуповини до плаценти може бути центральним (посередині плаценти), боковим (по периферії плаценти), крайовим (по краю плаценти) і дуже рідко - оболонковим.

Послід є сукупністю плаценти, пуповини, оболонок (амніотичної, ворсистої, децидуальної).

Навколоплодові води містяться в порожнині амніона. Продукція вод починається з 12 дня гестації. До 12 тижнів у амніотичній порожнині міститься 50 мл вод, в наступні місяці їхня кількість збільшується до 400-500 мл, в терміні вагітності 36-38 тижнів досягає максимуму - 1-1,5 л, після 38 тижня води починають всмоктуватися, об'єм амніотичної порожнини меншає.

У перші місяці вагітності склад навколоплодових вод майже тотожний із складом материнської плазми за винятком нижчого рівня протеїнів. Пізніше у навколоплодових водах знаходять злущені клітини епідермісу плоду, сировидного мастила, лануго, сечу плоду.

Функції навколоплодових вод:

1. Створюють умови для вільного росту і розвитку плоду та його рухів.

2. Захищають плід від несприятливих впливів.

3. Захищають пуповину від стиснення між тілом плоду та стінкою матки.

Під час пологів нижній полюс амніотичної оболонки (плодовий міхур), заповнений навколоплідними водами, сприяє нормальному перебігові періоду розкриття шийки матки.

Розвиток плоду

За 280 діб (10 акушерських місяців) із заплідненої яйцеклітини розвивається зрілий плід.

На І місяці (тривалість акушерського місяця — 28 днів) відбувається дроблення, імплантація, утворення зародка, найважливіших органів.

На II місяці відбувається формування тулуба, голови, обличчя, зачатків кінцівок. Зародок набуває рис, притаманних людині. Починають формуватись статеві органи.

Перші два місяці називають ембріональним періодом.

Наприкінці III місяця у плода чітко вирізняються пальці на руках і ногах, є різниця у будові статевих органів, плід рухає кінцівками. Маса плоду 20-25 г, довжина 8-9 см.

На кінець IV місяця закінчується формування м'язової сис¬теми, формується обличчя, відбувається окостеніння черепа. Довжина плоду — 16 см, маса — 110-120 г.

Наприкінці V місяця довжина плоду сягає 25-26 см, маса тіла — 280-300 г. Шкіра плоду набуває червоного кольору, вкрита пушком. Починають функціонувати сальні залози, їх секрет разом із злущеним епідермісом утворює «сировидну» змазку.

Якщо в цей період плід народиться, він робить дихальні рухи. Рухи кінцівок у цьому терміні відчуваються матір'ю.

Наприкінці VI місяця плід більш енергійно рухається. Він може народитись живим, але ще не є життєздатним. Довжина плоду — ЗО см, маса — 680 г.

Наприкінці VII місяця (28 тижнів) плід має довжину 35 см, масу 1000-1200 г. У такого плода ще недостатньо розвинена підшкірно-жирова клітковина, шкіра змошкувата, покрита си-ровидною змазкою і пушковими волосинками по всьому тілі. Хрящі носа і вух м'які, нігті не доходять до кінців пальців. У хлопчиків яєчка ще не опустились у мошонку, а у дівчаток ве¬ликі статеві губи не прикривають малих. Плід, що народжується у цьому терміні, дихає.

Після 7 місяців плід вважається недоношеним, але життєздатним.

Наприкінці VIII місяця довжина плода 40-42 см, маса — 1500-1700 г. Плід життєздатний, але потребує особливого догляду.

Наприкінці IX місяця довжина плоду 45-48 см, маса тіла — 2400-2500 г. Добре виражена підшкірна клітковина, шкіра гла¬денька, рожева. Пушкового волосся на шкірі менше, на голівці волосся довге. Плід, що народився в цей термін, життєздатний. Маля голосно кричить, розплющує очі, виражений смок тальний рефлекс.

На кінець Х місяця — дитина доношена, зріла (іноді буває невідповідність між доношеністю і зрілістю). Маса дитини більше 2500 г, довжина плоду більше 47 см.

Отже, у 1-й половині вагітності довжина плоду відповідає кількості місяців, піднесеній у квадрат, з 6 місяця — кількості місяців, помноженій на 5 (формула Гаазе).

Стосовно маси тіла плоду, то на б і 7 місяці вона подвоюється порівняно з попереднім місяцем. На 9 і 10 місяцях маса тіла зростає в середньому на 800 г.

У пізні терміни для визначення маси внутрішньоутробного плоду використовують ультразвукову фетометрію, а також користуються різноманітними формулами (календар Гулюка, формула Вольського, формула Якубової тощо).

Ознаки зрілості плода (Наказ МОЗ України від 29.03.2006 № 179)

Основні ознаки

Це новонароджений, який має зріст 47 см і більше та / або масу 2500 г і більше.

Основні критерії зрілості відносяться лише до новонароджених від одноплідних пологів

Додаткові ознаки (при зрості 45-46см):

• розвинений підшкірний жировий шар;

• рожево-білий колір шкіри;

• пушок, збережений лише на плечовому поясі, верхніх відділах спини та плечах;

• складки, що займають усю підошву, досягають п’яти;

• яєчка, що розташовані нижче лінії зрощення; мошонка повністю вкрита складками;

• великі статеві губи прикривають клітор і малі статеві губи;

• нігті ледь виступають на кінчиках пальців;

• очі відкриті; наявна реакція на світло;

• місце відходження пуповини розташоване по середині між лоном та мечоподібним відростком або дещо нижче;

• фізіологічні рефлекси; розвинені рефлекси смоктання та ковтання;

• активні рухи кінцівок;

• голосний крик

Фізіологічні зміни в організмі вагітної

Серцево-судинна система

За нормальної вагітності у серцево-судинній системі жінки відбуваються наступні зміни:

1. Зниження переносимості фізичних навантажень; збільшення кровопостачання яремних вен; набряку периферичних тканин; систолічний шум (96%) та систолічний ритм «галопа» (90%).

2. Зміна центральної гемодинаміки: збільшення об’єму циркулюючої крові на 40% переважно за рахунок плазми, до 24 тижнів вагітності відбувається збільшення серцевого викидня на 40%, частота серцевих скорочень зростає на 15%.

3. Завдяки судинорозширювальному ефекту прогестерону АТ декілька знижується та залишається таким до 24 тижня вагітності, системний судинний опір знижується на 21%, опір легеневих судин знижується на 35%, систолічний АТ знижується на 5-10 мм рт ст, діастолічний АТ на 10-15 мм рт ст

4. На ЕКГ зміщення електричної осі серця вліво.

Дихальна система

1. У 65% жінок з’являється задишка

2. Виникає набряк носу та його закладення, носові кровотечі

3. Купол діафрагми піднімається на 4 см, розширюється нижня апертура грудної клітки та збільшується її окружність

4. Зміни легеневої функції:

Загальна ємкість легень підвищується на 5%

Обсяг вдиху підвищується на 40 %

Залишковий обсяг підвищується на 20 %

Хвилинна вентиляція підвищується на 40 %

5. Гази артеріальної крові:

У вагітних РаО2 зростає на 5%, РАСО2 зменшується на 20%

Шлунково-кишковий тракт

1. Нудота з ранку спостерігається майже у 70% вагітних, досягаючи максимальної частоти у терміні 8-10 тижнів, однією з можливих причин є підвищення ХГЛ

2. Гінгівіт

3. Виразкова хвороба шлунку: при вагітності вірогідність її виникнення знижується, що можливо пов’язано з посиленням секреції муцину слизовою оболонкою шлунку та зниженням секреції соляної кислоти

4. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: ризик підвищується, що обумовлено гіпотонією стравоходу та зниженням тонусу шлунково-кишкового сфінктеру

5. Закрепи (30%): виникають в наслідок зниження перистальтики кишечника, крім того, причиною закрепів може бути розширення гемороїдальних вен, що пов’язано з підвищенням центрального венозного тиску

6. Утворення жовчних каменів: ризик підвищується, що пов’язано з погіршенням евакуації жовчі з жовчного міхура та із збільшенням місту холестерину в жовчі

7. Печінка: розміри печінки не змінюються, вміст лужної фосфатази підвищується у зв’язку з утворенням додаткової кількості цього ферменту в плаценті, внаслідок гемодилюції (розведення крові за рахунок рідкої частини) рівень альбуміну знижується на 25%.

Нирки

1. Розміри нирок збільшуються на 1 см; виникає розширення чашечно-мискової системи — на 15 мм у правій нирці та на 5 мм у лівій; діаметр сечоводів збільшується на 2 см (справа більш виражено) за рахунок механічного тиску, що чиниться збільшеною маткою

2. Пієлонефрит - ризик підвищується

3. Фільтраційна здібність нирок до 16 тижнів вагітності нирковий кровоток підвищується на 75%, клубочкова фільтрація підвищується до 50% вже до 12 тижнів вагітності; кліренс креатиніну підвищується на 40%; екскреція глюкози підвищується (1-10 г/добу); фільтрація білків не змінюється.

Система крові

1. До 30-34 тижнів відбувається підвищення обсягу плазми крові на 50%

2. В той же самий час кількість еритроцитів збільшується на 18-30%

3. Внаслідок цього виникає гемодилюція, яка призводить до зниження гематокриту, що спостерігається при нормальному перебігу вагітності; до 12 тижнів вагітності рівень гемоглобіну складає у середньому 122 г/л, 28 тижнів — 118 г/л

4. Протягом вагітності в периферічній крові відмічається прогресуюче збільшення кількості лейкоцитів, в 1 триместрі кільткість лейкоцитів складає 3000-15 000/мм3 , в 2 та 3 триместрах 6000-16000/мм3 , в пологах кількість лейкоцитів може досягати 20 000-30 000/мм3 .

5. В міру прогресування вагітності має місце поступове зниження рівня тромбоцитів, проте у здорових вагітних кількість тромбоцитів повинна бути в межах нормальних (як для невагітних) значень

6. Для вагітних характерно стан гіперкоагуляції, протягом всієї вагітності відмічається постійне прогресуюче збільшення рівня фібріногену (І фактор) та факторів VII-X

Ендокринна система

1. Розміри щитоподібної залози при вагітності збільшуються, однак функція її при нормальному перебігу вагітності повинна бути еутіреоїдною; в наслідок викликаного естрогенами посиленої продукції тироксин - зв’язуючого глобуліну відбувається підвищення рівня загального Т3 та Т4 ; рівень вільного Т4 залишається в межах норми; материнські ТТГ, Т3 та Т4 не проникають через плаценту, однак тиреостимулюючи глобуліни легко проходять фетоплацентарний бар’єр.

2. Наднирники: посилюються продукція кортизолу

3. Вагітність є діабетогенним станом: у вагітних відмічається підвищення інсулінрезистентності (чутливість к інсуліну знижується на 50-80%), знижується споживання глюкози периферійними тканинами, зниження натщесерце рівня глюкози в крові; в наслідок дії плацентарного лактогену відбувається посилення ліполізу.

1. !Якщо ви працюєте у синхронному режимі – під час заняття слухайте пояснення та вказівки викладача, давайте усні відповіді, задавайте питання викладачу за потреби. Це допомагає отримати швидкий фідбек, краще засвоїти матеріал, одразу опанувати навички без помилок.

2. !Якщо ви працюєте в асинхронному режимі – опрацьовуйте матеріал самостійно, орієнтуйтесь на вказаний хронометраж, задавайте питання викладачу в чаті, але пояснення ви отримаєте через деякий час.

! Будьте готові до тестування для перевірки знань (посилання дивись у журналі, чаті заняття). На тестування заплануйте до 25 хвилин. Тести можна писати ДЕКІЛЬКА разів, до досягнення позитивної оцінки.
! Після онлайн тесту можна пройти гру «Відповідності». Це допоможе знайти вірні відповіді, впевнитися у власній правоті, закріпити теоретичні знання, отримати додаткові 0,5 бала.

Критерії оцінювання результатів тестування:

• 3 бала - вірні відповіді складають 85-100%

• 2,5 бала - вірні відповіді складають 75-84%

• 2 бала - вірні відповіді складають 65-74%

• 1,5 бала - вірні відповіді складають 55-64%

• 1 бал - вірні відповіді складають 50-54%

• 0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

Переходимо до опанування практичних навичок. Заплануйте на це 60-80 хвилин.

Перегляньте відео.

Залежно від терміну вагітності на момент пологів новонароджені поділяються на:

Доношених. Такі малюки народжуються на терміні 38-40 тижнів. Маса тіла дитини становить не менше 2,500 кг, а зріст не менше 47 см. Такі малюки повністю відповідають тому віку, коли їх організм вже готовий до переходу в автономний режим існування.

Недоношених. Це діти, народжені на терміні менше 38 тижнів. Маса тіла у них, як правило, не перевищує 2500 кг, а зріст менше 47 см. Залежно від того, наскільки раніше покладеного терміну народився малюк, новонароджені вважаються зрілими, незрілими, а також страждають внутрішньоутробної гіпотрофією. Ступінь недоношеності визначається відповідно до терміну, коли відбулися пологи: в 35-37 тижнів, 32-34 тижні, 29-31 тижні, менше 29 тижнів.

Переношених. Такі малюки народжуються на терміні понад 42 тижнів і мають явні ознаки переношує вагітності.

Перегляньте відео, зверніть увагу, як виглядають недоношені незрілі новонароджені.

Перегляньте сюжет зі зрілим новонародженим.

Опрацюйте алгоритм «Ознаки зрілості плоду». Заплануйте на це 20 хвилин.

Алгоритм практичної навички

«Ознаки зрілості плода»

На кінець десятого місяця дитина доношена, зріла.

Про зрілість новонародженого судять за сукупністю ознак. Довжина доношеного новонародженого становить 48 см і більше (в середньому — 50-52 см), маса тіла — 2500 г і вище (в середньому — 3200-3500 г).

Довжина плода є більш сталою величиною, тому вона чіткіше відображає ступінь зрілості. Новонароджені, що мають зріст від 45 до 47 см (включно), оцінюються щодо зрілості неонатологами й акушерами разом на основі старанного аналізу усіх ознак.

Хто виконав всі завдання, переходьте до підсумкового тестування (посилання в електронному журналі / робочому чаті). Тест складається з 12 питань. Заплануйте 20 хвилин на цю роботу.

‼️Нагадую, що у разі не дуже вдалого тестування ви маєте змогу тестуватися повторно. Також можна після тестування пройти гру "Відповідності". За це ви, по-перше, заробите 0,5 бала, а, по-друге, ще раз перевірите свої знання. Тільки не варто поспішати. В нашому випадку граємо не на час, наша мета - результат🎉🎉🎉.

І це стосується всіх тестувань‼️

Критерії оцінювання результатів тестування:

2 бала - вірні відповіді складають 85-100%

1,5 бала - вірні відповіді складають 70-84 %

1 бал - вірні відповіді складають 60-69%

0,5 бала - вірні відповіді складають 50-59%

0 балів - вірні відповіді складають менше 50%

Оцінка за тему буде складатися з оцінок по двом завданням:

• тест 1 – 3 бала,

• тест 2 – 2 бала.

  Можна отримати додаткові бали (сукупно до 1 бала за заняття) за виконання завдань (відповіді на занятті, гра «Відповідності» після тестування) для покращення оцінки за заняття.

  • Якщо все виконано вірно - оцінка за заняття буде «5». Якщо є помилки, оцінка буде сумою результатів виконання всіх завдань. Додаткові бали використовуються для покращення успішності за поточне заняття та не накопичуються.

  • Завдання бажано виконати до наступного заняття.

  • Успіхів всім!

  • Є питання - з радістю відповідаю на питання.