Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Факультет підвищення кваліфікації викладачів

Кафедра загальної та медичної психології та педагогіки

Доповідь

на тему:

“Психологічна діагностика

індивідуально – психологічних особливостей,

емоційних станів та переживання захворювання

пацієнтами і способи психокорекції (терапії)

в практиці роботи медичного працівника

(медсестри, фельдшера, акушерки)”

Виконала

слухач курсів ФПК

Бабичева Л.А.

Викладач основ психології

та міжособистого спілкування

Могилів-Подільського

медичного коледжу

Керівник: доц. Мілерян В.Є.

Київ 2014

Щоб стати медпрацівником, треба бути бездоганною людиною. Треба не тільки вміти дотримуватися таких етичних категорій, як обов'язок, совість, справедливість, любов до людини, а й розуміти людей, мати знання в галузі психології. Без цього не може бути і мови про ефективність деонтологічного впливу на пацієнта.

Нерідко виникає питання, чи потрібно взагалі займатися вивченням психології спілкування з пацієнтом, адже серед медпрацівників трапляються дійсні майстри своєї справи, хоча вони і не вивчали ніколи психології. Дійсно, серед медпрацівників є вроджені психологи, що стали головним чином інтуїтивно, завдяки своїм особистим морально-етичним якостям. Однак з цього аж ніяк не випливає, що для спілкування з хворими досить володіти тільки інтуїцією або досвідом. Крім цього, медпрацівнику потрібна ще й спеціальна підготовка.

Медичний працівник повинен любити свою професію, поєднувати в собі гуманність і інтелект, мати, як кажуть, мудре серце. Клінічна діяльність вимагає від медика не тільки глибокого знання своєї спеціальності і лікувальних дій, але і різнобічної культури, широти інтелекту, особливих навичок поведінки при контакті з хворими. Широко відомі слова А.П. Чехова: "Професія лікаря - це подвиг, вона вимагає самовідданості, чистоти душі і чистоти помислів. Треба бути ясним розумово, чистим морально і охайним фізично" Все це можна віднести не тільки до професії лікаря, але і до решти медичних спеціальностей".

Кваліфікація є тільки інструментом, більший або менший ефект застосування якої залежить від інших сторін особистості лікаря. Можна відзначити визначення довіри хворого до лікаря, дане Гладким :

«Довіра до лікаря - це позитивне динамічне ставлення хворого до лікаря, що виражає попереднім досвідом обумовлене очікування, що лікар має здібності, кошти і бажання допомогти хворому найкращим чином ».

Психологічні особливості пацієнта в умовах лікувальних взаємовідносин та взаємодії приходять в зіткнення з психологічними особливостями медичного працівника . Крім того, особами, залученими в контакт з пацієнтом, можуть бути лікар, психолог, медсестра, соціальний працівник.

У лікувальній діяльності формується особливий зв'язок , особливі відносини між медичними працівниками та пацієнтами , це відносини між лікарем і хворим , медсестрою і хворим. Утворюється за словами І.Харді зв'язок « лікар , сестра , хворий» . Повсякденна лікувальна діяльність багатьма нюансами пов'язана з психологічними та емоційними факторами .

При хорошому контакті з лікарем пацієнт швидше одужує , а застосовується лікування має кращий ефект, значно менше побічних дій і ускладнень.

Однією з основ лікувальної діяльності є вміння медпрацівника зрозуміти хвору людину.

У процесі лікувальної діяльності важливу роль відіграє вміння вислухати пацієнта , що представляється необхідним для формування контакту між ним і медпрацівником , зокрема , лікарем. Уміння вислухати хворої людини не тільки допомагає визначити - діагностувати захворювання, якому він може бути підданий , а й сам по собі процес вислуховування надає сприятливу взаємодію на психологічний контакт лікаря і пацієнта.

Для подолання відмінностей у поглядах медпрацівникові необхідно не тільки вислуховувати з великою увагою пацієнта , а й постаратися якомога краще його зрозуміти. Що відбувається в душі, думках хворої людини ? Медпрацівник повинен відгукнутися на розповідь пацієнта з усіма своїми знаннями , розумом у всій повноті своєї особистості. Реакція медпрацівника повинна бути резонансом на почуте.

Виділяють такі види спілкування ( Самигін. С.І ) :

1 . «Контакт масок» - це формальне спілкування . Відсутня прагнення зрозуміти і враховувати особливості особистості співрозмовника . Використовуючи звичні маски (ввічливості , чемності , скромності , співчутливості та ін.) Набір виразів обличчя , жестів , стандартних фраз , що дозволяють приховати справжні емоції , ставлення до співрозмовника.

У рамках діагностичної та лікувальної взаємодії він проявляється у випадках малої зацікавленості медпрацівника або пацієнта в результатах взаємодії . Це може відбуватися , наприклад , при проведенні обов'язкового профілактичного огляду , в якому пацієнт відчуває себе несамостійним , а медпрацівник - не має необхідних даних для проведення об'єктивного і всебічного обстеження і винесення обґрунтованого висновку.

2 . Примітивне спілкування . Оцінюють іншу людину, як потрібну або заважучий об'єкт, якщо потрібен - то активно вступають в контакт, якщо заважає - відштовхують .

Подібний вид спілкування може зустрічатися в рамках маніпуляційного спілкування медпрацівника і пацієнта у випадках, коли метою звернення стає отримання будь-яких дивідендів. Наприклад, лікарняного листа, довідки, формального експертного висновку та ін.. З іншого боку, формування примітивного виду спілкування може відбуватися за бажанням медпрацівника - у випадках, коли пацієнт виявляється людиною, від якої може залежати благополуччя медпрацівника. Наприклад, керівник. Інтерес до учасника контакту в подібних випадках пропадає відразу слідом за отриманням бажаного результату.

3 . Формально-рольове спілкування. Регламентованими виявляються і зміст, і засоби спілкування, і замість знання особистості співрозмовника обходяться знанням його соціальної ролі.

Подібний вибір роду спілкування з боку медпрацівника може бути обумовлений професійної перевантаженням. Наприклад , у сімейної медсестри на прийомі.

4 . Ділове спілкування . Спілкування , що враховує особливість особистості , характеру , віку , настрою співрозмовника при націленості на інтереси справи, а не на можливі особистісні розбіжності.

При спілкуванні медпрацівника з пацієнтом такий вид взаємодії стає нерівним . медпрацівник розглядає проблеми хворого з позиції власних знань , і він схильний директивно приймати рішення без узгодження з іншим учасником спілкування і зацікавленою особою .

5.Духовне міжособистісне спілкування. Передбачає можливість торкнутися в бесіді будь-яку тему, поділитися будь інтимної проблемою кожному з учасників спілкування.

Діагностична та лікувальна взаємодія не має на увазі такого контакту, принаймні, не передбачає в силу професійної спрямованості сповідання медпрацівника .

6 . Маніпулятивне спілкування. Також, як і примітивне направлене на отримання вигоди від співрозмовника з використанням спеціальних прийомів. Багатьом може бути відомий маніпулятивний прийом, частіше званий « іпохондризація пацієнта».

Суть його полягає в подачі висновку медпрацівника про стан здоров'я пацієнта в руслі явного перебільшення тяжкості виявлених розладів. Метою такої маніпуляції може бути :

• зниження очікувань пацієнта в успіху лікування у зв'язку з униканням медпрацівником відповідальності у разі несподіваного погіршення здоров'я пацієнта;

• демонстрація необхідності додаткових і більш кваліфікованих впливів з боку медпрацівника з метою отримання винагороди.

Спілкування медпрацівника і пацієнта, в принципі можна назвати вимушеним спілкуванням. Так чи інакше, але основним мотивом зустрічей і бесід хворої людини з медпрацівником стає поява у одного з учасників такої взаємодії проблем з боку здоров'я. З боку медсестри існує при цьому вимушеність вибору суб'єкта спілкування, яка обумовлена ​​його професією, його соціальною роллю. І якщо звернення пацієнта до лікаря, обумовлено, як правило, пошуком мед допомоги, то зацікавленість медпрацівника в пацієнті пояснюється міркуваннями його професійної діяльності.

Пацієнти за своїми особистісними характеристиками бувають різні. Розглянемо їх.

Пацієнти-екстернали звернені більше до зовнішнього світу, який їх оточує, вони комунікабельні, у них є широке коло друзів, знайомств, висока збудливість і імпульсивність поведінки. У своїх недугах і хворобах здатні звинувачувати зовнішні обставини, свою долю, випадок. Такі пацієнти зазвичай проявляють агресію і гнів як до лікаря, так і до інших пацієнтів. Основна тактика, яку варто застосовувати лікарю, є встановлення насамперед емоційного контакту з такими пацієнтами, а лише потім переходити до інформаційного аспекту бесіди. Говіркий хворий, за термінологією Юнга екстравертний тип, легше домагається психічної вентиляції, більше того, він навіть зацікавлює лікаря своєю розповіддю, якщо він буває цікавим. Але фактично більшу необхідність у психічній вентиляції відчуває потайний, інтравертний тип, який в результаті несміливо, сорому або перебільшеною скромності приховує свої проблеми, скарги, а іноді і симптоми захворювання. В результаті цього може іноді трапитися так, що медпрацівник його обстежує та лікує на основі поверхневих інформацій.

Медичні працівники (лікар, медична сестра, фельдшер, акушер­ка) повинні знати відношення пацієнта до своєї хвороби, уміти на­дати відповідну психологічну характеристику пацієнту для того, щоб вибрати оптимальний психологічний підхід до пацієнта й тим самим запобігти виникненню ятрогенії.

Відношення пацієнтів до хвороби може бути різним.

Тривожний пацієнт — це пацієнт, що постійно хвилюється. Такі пацієнти відрізняються боязкістю, покірністю, невпевненістю в собі. У них легко виникають різноманітні вегето-судинні реакції (непри­томність, підвищення AT) під час проведення діагностичних і ліку­вальних процедур. З такими пацієнтами дуже важливо проводити відповідну психологічну підготовку перед тією чи іншою процеду­рою, іноді потрібна допомога медичного психолога.

Пацієнт, що має безпідставні підозри. Стиль поведінки таких па­цієнтів відрізняється настороженістю та підозрілістю до медичного персоналу й до лікування в цілому. Якщо з'ясовується, що людина так само поводить себе й у повсякденному житті, цілком можливо, що йдеться про так звану психопатію. В такому разі потрібна кон­сультація медичного психолога. У будь-якому випадку перед тим, як починати лікування, необхідно подолати бар'єр недовіри й відчуже­ності пацієнта.

Демонстративний пацієнт. Такий пацієнт намагається справити враження на оточуючих, відчуває постійну потребу у співчутті та увазі. Він "насолоджується" своїми стражданнями, відчуває "не­стерпні муки" й вимагає до себе підвищеної уваги. Демонстратив­ний характер поведінки такого пацієнта, перебільшення своїх скарг можуть викликати негативне ставлення до нього оточуючих. Проте при спілкуванні з таким пацієнтом не варто "викривати" його, кра­ще апелювати до його "геройського та бойового" характеру, аби па­цієнт отримав від медсестри, фельдшера, акушер­ки необхідну частку визнання.

Депресивний пацієнт. Такий пацієнт пригнічений, ізольований від усіх, відмовляється від спілкування з іншими пацієнтами та ме­дичним персоналом, з ним непросто налагодити контакт. Він налаш­тований вкрай песимістично, тому що втратив віру в успіх лікування та видужання. Такого типу поведінка спостерігається частіше в не­виліковних і тяжкохворих. Проте депресивна поведінка може бути зумовлена й іншими причинами. Оптимізм медичного персоналу, віра в одужання пацієнта мають для нього велике значення. Дуже корисною є стимуляція пацієнта (виконання нескладних доручень, залучення його до допомоги іншим пацієнтам). Бажано, щоб у ро­боті з такими пацієнтами був задіяний медичний психолог.

Іпохондричний пацієнт. Такий пацієнт занадто уважний до свого здоров'я, цікавиться результатами всіх лабораторних та інструмен­тальних досліджень, необґрунтовано припускає наявність у себе найрізноманітніших захворювань, читає консультаційну літературу. Іпохондрична реакція не завжди зумовлена хвилюванням за своє здоров'я, вона може бути й невротичного походження. У такому випадку фізичні скарги є симптомом неврозу і не мають органічної основи. Існує також поняття ятрогенної іпохондрії, коли пацієнт перекручено тлумачить сказане персоналом, або сам медичний пра­цівник необережною розмовою з тривожним пацієнтом про тяж­кість його захворювання викликав у нього нездорову фіксацію уваги на своїх тілесних відчуттях, посилюючи страх втрати здоров'я або смерті.

Для розвитку вміння спілкуватися з пацієнтом, зокрема психотерапевтичного підходу до нього, будь-якому лікарю необхідно мати відомості про свій фаховий тип поведінки.

Таким чином, якщо в діяльності медпрацівника основний принцип — "пацієнт насамперед", то планування і проведення лікувальної практики неможливе без вміння провести опитування, сформулювати проблеми, спланувати заходи і провести навчання пацієнта навичкам самодогляду, а для цього медпрацівники повинні безперервно вчитись і вдосконалюватися не лише у професійній підготовці, а й у психологічних основах до лікувальної діяльності.

Роль медсестри набуває в наш час все більшого значення . Вона проводить з хворим значно більше часу , ніж лікар. Хворий у неї шукає розуміння і опори . Робота медсестри пов'язана не тільки з великим фізичним навантаженням , але і з великим емоційним напруженням. Останнє виникає при спілкуванні з хворими, яких відрізняє підвищена дратівливість, хвороблива вимогливість, образливість і т.д. Дуже важливо встановити контакт з хворим. Сестра постійно перебуває серед хворих, тому її чіткі дії і професійне виконання приписів лікаря, її доброзичливе, тепле ставлення до хворого роблять на нього психотерапевтичну дію. Медсестра повинна вміти проявити розуміння труднощів і проблем хворого , але не повинна прагнути вирішувати ці проблеми.

І. Харді рекомендує застосовувати такі методи розмови медсестри з хворим з метою дотримання вищенаведених принципів:

1 . Остання пропозиція хворого повторити у вигляді питання , наприклад: « Стало бути , Ваша дружина Вас образила ? »

2 . Задати питання, узагальнюючий все сказане хворим: «Якщо я не помиляюся , Ви хочете якомога швидше повернутися додому? »

3 . Медсестра не висловлюється з приводу нез'ясованих проблем хворого , не порадившись з лікарем.

4 . Задати абстрактний питання , наприклад , при сімейних проблемах під час хвороби : «А хто піклується про дітей? ».

5 . Сказати незакінчену фразу : «А якщо ви зараз повернетеся додому , так ...?

Умови, що сприяють ефективному спілкуванню

1. Відчуття присутності. Для створення відчуття присутності під час розмови з пацієнтом слід дотримуватись таких принципів:

• під час розмови з пацієнтом дивитися на нього з доброзичли­вою усмішкою, поглядом і виразом обличчя показувати свою заці­кавленість;

• використовувати відповідну позу, наприклад нахилитися впе­ред, щоб нічого не пропустити;

• хитати головою на знак згоди, застосовувати повторення, ви­гуки, уточнення, щоб показати, що вас цікавить те, про що говорить пацієнт.

2. Вміння слухати. Для того щоб бути добрим слухачем, необхід­но намагатися повністю сконцентрувати увагу на пацієнтові, незва­жаючи на власні упередження, стурбованість. Розрізняють чотири процеси, що відбуваються під час сприймання інформації:

• слухач подумки випереджає того, хто говорить, намагаючись здогадатись наперед про спрямування бесіди, про висновки, які можна буде зробити зі сказаного в цей момент;

• слухач подумки зважує аргументи й факти, висловлені па­цієнтом, щоб довести або спростувати твердження;

• час від часу слухач критично оцінює попередню частину бесіди;

• упродовж всієї розмови він шукає прихований зміст і значен­ня інформації, не промовленої вголос.

Основні принципи вміння слухати:

• поставтеся до пацієнта з повною повагою, не перебивайте його запитаннями чи коментарями;

• дайте пацієнтові зрозуміти, що вас цікавить те, про що він розповідає.

Пам'ятайте:

• складно говорити з людиною, яка читає газету, постукує олів­цем, бавиться гумкою чи скрепкою тощо;

• дивіться на пацієнта, який говорить. Це не лише допоможе йому спілкуватися з вами, а й полегшить вам розуміння того, що він каже;

• намагайтеся зрозуміти головну думку розповіді та сконцент­руйте основну увагу на ній, а не на деталях;

• зверніть також увагу на те, як пацієнт це говорить;

• намагайтеся сприймати інформацію, незважаючи на ваше ставлення до співрозмовника;

• спробуйте розпізнати, про що людина не хоче говорити;

• намагайтеся керувати своїми емоціями;

• будьте обережними з розкриванням змісту, намагайтеся зва­жити на факти й бути впевненими в тому, що усвідомлюєте різницю між тим, що говориться;

• виявляйте до пацієнта інтерес, повагу й турботу, прагніть щиро зрозуміти поведінку пацієнта, його переконання та цінності.

3. Уміння сприймати. Ефективне спілкування ґрунтується на повазі до світосприйняття іншої людини. Поведінка, вчинки та спосіб життя пацієнта є безпосереднім наслідком того, як людина сприймає світ і його цінності. Тому розуміння пацієнта включає розуміння його точки зору.

Повідомлення пацієнта має три компоненти:

• емпіричний — передає те, що пацієнт пережив, відчув;

• пізнавальний — передає те, що пацієнт знає чи вміє;

• ефективний — передає те, що пацієнт відчуває, або під чиїм впливом перебуває.

Дозволяючи пацієнтові виявити свої почуття, медична сестра допомагає йому бути більш відкритим та щирим.

Аналіз слів, тема бесіди, інтонація, тембр голосу - все це дає ключі до розуміння почуттів, що стоять за тим, про що пацієнт го­ворить.

4. Бажання піклуватися про пацієнта. Надавати допомогу па­цієнтові — це означає щиро турбуватися та опікуватися пацієнтом, захищати його інтереси, старанно доглядати.

5. Прагнення розкриватися самому. Встановленню психологічно­го контакту дуже допомагає звернення до власного досвіду.

6. Здатність до співчуття та співпереживання. Співпереживан­ня можна порівняти з тим, що ви ставите себе на місце пацієнта, щоб побачити його таким, яким він бачить себе. Воно має вирі­шальне значення для встановлення довірливих міжособових стосун­ків, а також важливе значення для збагачення власного досвіду.

7. Щирість є найпершою умовою для виникнення довіри. Щи­рість означає, що пацієнт чесно ділиться своїми думками, почуття­ми та досвідом з іншою людиною, правильно розуміє та висловлює свої думки.

8. Повага включає сприйняття пацієнта як гідної людини і є ви­явом щирої турботи медичної сестри про пацієнта, незважаючи на його недоліки або якісь індивідуальні особливості. Елементами по­ваги є також інтерес до пацієнта, віра в його спроможність самостій­но вирішувати проблеми, здійснювати позитивні вчинки. Одним із засобів виявлення поваги є звертання до пацієнта на ім'я та по бать­кові, дружній тон.

Допомога медичному працівнику в ефективному вербальному спілкуванні

• Говоріть доступною мовою;

• не зловживайте незрозумілими для пацієнта медичними тер­мінами;

• правильно обирайте час для спілкування;

• виберіть темп мови, доступний для сприйняття пацієнта;

• стежте за інтонацією голосу;

• вибирайте необхідну гучність та тембр голосу;

• давайте тільки точні рекомендації, інструкції та поради;

• не використовуйте натяків та підтекстів;

• не обіцяйте неможливого;

• привчайте пацієнтів до того, що їхні рішення мають бути ус­відомленими;

• повторіть повідомлення, якщо відчуваєте, що пацієнт вас не зрозумів;

• упевніться, що в пацієнта в цей момент не лишилось невирішених проблем.

Медичному працівнику, спілкуючись із пацієнтом, потрібно уникати:

• Ображати почуття та принижувати гідність пацієнта;

• давати фальшиві або нездійсненні обіцянки;

• спекулювати проблемами пацієнта;

• сперечатися, примушувати пацієнта, чинити тиск на нього;

• брати участь в обговоренні або критиці іншого медичного пра­цівника;

• приєднуватися до нападів пацієнта на родичів, друзів, сусідів;

• спонукати до дискусій або суперечок на політичну, націо­нальну або релігійну тематику;

• втручатися без дозволу пацієнта в його особисті та фінансові справи.

Складні для розмови з пацієнтами питання

• Статеве життя (хвороби, що передаються статевим шляхом);

• психічні хвороби;

• злоякісні новоутворення;

• безпліддя;

• небажана вагітність;

• аборт.

Для пацієнта дуже важливо, щоб сестра зрозуміла його й розділила його почуття. Саме це дає йому відчуття полегшення. Тому, коли медсестра проводить бесіди з пацієнтом, характер яких в ідеалі повинен бути терапевтичним (наприклад, при підготовці до операції, до якої-небудь процедурою, прийняття важливого рішення), для неї в першу чергу повинна бути важлива не стільки інформація, яку пацієнт повідомляє , скільки почуття, які він переживає із цього приводу. Ось чому медсестрі так необхідний навик емпатійного слухання, тобто такого, при якому вона здатна в якійсь мірі відчувати ті ж почуття, що і пацієнт, і, подібно до дзеркала, відображати їх, щоб він почав краще розуміти себе.

Психотерапевтична роль медсестри дуже велика, де б вона не працювала. Не випадково спочатку, коли інститут медсестер лише створювався, вони називалися сестрами милосердя, так як дбали не тільки про тіло, а й про душу хворих.

Психотерапія – це наука про вплив слова на психіку, а через неї на весь організм людини. Інструмент впливу – слово.

Методи психотерапії:

- раціональна психотерапія – переконання, використовують всі медики – це систематичні бесіди лікаря з хворим;

- гіпноз – „навіювання”, велике значення має віра хворого і авторитет лікаря; позитивний вплив: при сильних болях, бронхіальній астмі, приступах стенокардії, гіпертонічній хворобі (1-2 стадії), неврозах, деяких шкірних захворюваннях, логоневрозах, нетриманні сечі, шкідливих звичках, алкоголізмі, наркоманії; в акушерстві, стоматології.

Протипоказання: інфаркт міокарда, тромбози, інсульти, 3 стадія гіпертонії, маячні психози, істерії, людям, які бояться гіпнозу;

-Аутотренінг – процес інтелектуальний і вольовий. Аутогенне тренування - тренуванню піддається не лише система м’язів, а й нервова система; лікувальний і профілактичний ефект аутогенного тренування ґрунтується на самонавіюванні. Аутотренінг – це послідовне навчання хворого певному комплексу вправ. Напруження м’язів – це зовнішній вияв негативних емоцій, розслаблення – показник позитивних. На фоні розслаблення м’язів формуються нові умовні рефлекси, бажані для людини, а нові умовні рефлекси можуть перебудувати діяльність внутрішніх органів. Психотерапія може застосовуватися як індивідуально – до окремих пацієнтів, так і до груп хворих. При цьому слід зважати, що велике значення в психотерапії має не лише вміння говорити самому, але й уміння слухати хворого, завоювати його довіру і повагу.

Мистецтво сестринської справи полягає в гармонійному поєднанні творчого підходу та наукової обґрунтованості процедур, посібників, словесних впливів і бесід в процесі догляду за хворим; в умінні часом захистити пацієнта від хвилюють його негативних думок і почуттів, як відомо, суттєво затягують одужання. Такий захист є важливим для людей будь-якого віку, але особливо для дітей та літніх людей. Щоб здійснити його, медсестра повинна бути готова до співпереживання, повинна проявляти доброту, чуйність, участь. Але в ряді випадків просто хороших людських якостей недостатньо. Щоб застосовувати їх професійно, а значить, з високим ступенем надійності, треба засвоїти певні елементи медичної психології та психотерапії.

Виходячи в вище сказаного, слід зазначити, що лише від медпрацівника залежить те , який вид спілкування буде в нього з пацієнтом. Але в будь-якому випадку лікар або медсестра повинні дотримуватися певної тактики по відношенню до хворого і, головне , медпрацівник , як особистість, повинен володіти певними особливостями в усіх відношеннях, знати та вміти діагностувати індивідуально - психологічні особливості пацієнтів, здійснювати позитивний психотерапевтичний вплив, знати психотипи пацієнтів та тактику поведінки з ними, щоб заслужити довіру пацієнта до себе. Адже без довіри неможливі нормальні взаємини між медпрацівником і хворим. Так як в прямому контакті з хворим більший час проводить медпрацівник (медсестра, фельдшер, акушерка), його роль при спілкуванні з пацієнтом набуває важливого значення . Отже, особистість медичного працівника, стиль і методи його роботи , вміння впливати на пацієнтів і поводитися з ними є важливим елементом не тільки лікувального процесу , а й психологічного спілкування медичного працівника і хворого.