МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Комунальний заклад вищої освіти
«КАМ'ЯНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ КОЛЕДЖ»
Дніпропетровської обласної ради»
НАВЧАЛЬНО-МЕТОДИЧНИЙ
КОМПЛЕКС № 03
Дисципліна Клінічне медсестринство в акушерстві
та гінекології
Галузь знань 22 Охорона здоров'я
Спеціальність 223 Медсестринство
Освітньо-професійна програма Сестринська справа
Рівень вищої освіти Перший (бакалаврський)
Ступінь вищої освіти Бакалавр
Тема заняття Патологічні пологи. Вагітність і пологи при тазовому передлежанні. Об’єктивна оцінка параметрів патологічного перебігу вагітності. Анатомічно і клінічно вузький таз. Пологовий травматизм.
Тип заняття практичне заняття
Кількість навчальних годин 4 години
Викладач: Маглиш Л.Б.
Єгорова К.І.
Обговорено та затверджено
на засіданні ЦМК терапії та хірургії
Протокол № ___ від 20___ р.
Голова комісії Якубович Н.О.
Актуальність теми:
Вузький таз і на сьогодні залишається актуальною проблемою, частота сягає 8%. На сучасному етапі проблема ускладнилася значним збільшенням частоти (18-17%) пологів великим плодом. Анатомічно вузький таз є головною причиною виникнення в пологах клінічно вузького таза.
Неправильні положення плода є патологією, яка становить загрозу життю матері і плода, оскільки пологи через природні статеві шляхи неможливі. Медичні працівники повинні вміти вчасно діагностувати та скласти план ведення вагітної із даною патологією. Знати методи профілактики та принципи пологорозрішення при неправильних положеннях плода та аномаліях будови тазу.
Цілі навчання:
підготовка медичної сестри бакалавра до організації та управління роботою в акушерських та гінекологічних підрозділах з надання кваліфікованої допомоги;
освоєння сучасних методів спостереження, знеболення та родорозрішення роділь, що направленні на своєчасне виявлення та профілактику акушерсько-гінекологічної патології з метою збереження репродуктивного здоров’я та попередження ускладнень у післяпологовому періоді при патологічних пологах;
виконання всіх видів діяльності та втручань, передбачених кваліфікаційними характеристиками фахівців галузі знань «Охорона здоров’я» спеціальності «Медсестринство».
Мета заняття:
Навчальна:
ознайомити з правилами ведення патологічних пологів;
опанувати методики виявлення анатомічно та клінічно вузького тазу;
вивчити особливості спостереження за роділлею з тазовим передлежанням плода;
забезпечити засвоєння знань з теми.
Виховна мета:
сформувати навички ефективного спілкування з породіллями та членами їх родини, міжособистісного спілкування і професійних взаємовідносин;
сформувати сучасне професійно-клінічне мислення у студентів;
засвоїти принципи та норми професійної етики та деонтології у роботі з породіллями;
сформувати у свідомості студентів відчуття професійної відповідальності за життя матері і новонародженого;
ознайомитися з внеском вітчизняних вчених у розробку даної проблеми.
Розвиваюча:
• розвивати мотиваційну потребу досконалого вивчення матеріалу для покращення подальшого його сприймання та для формування інтеграційних зв’язків з клінічними дисциплінами;
• розвивати клінічне мислення у студентів;
• розвивати уміння працювати знормативно-правовими актами, документами;
• розширити кругозір студентів, розвинути пам'ять студентів, вчити логічно мислити, формувати навички узагальнювати, вчити правильно та чітко висловлювати свою думку;
• розвивати навички самостійного опрацювання наукової інформації за навчальною, методичною, науковою літературою.
Результати навчання:
Фахові компетентності:
1. Здатність використовувати у професійній діяльності знання нормативно-правових, законодавчих актів України та наказів МОЗ України, матеріалів ВООЗ.
2. Здатність до ведення медичної документації.
3. Здатність до проведення епідеміологічних та медико-статистичних досліджень здоров’я населення; обробки державної, соціальної, економічної та медичної інформації.
4. Здатність до оцінювання впливу навколишнього середовища, соціально-економічних та біологічних детермінант на стан здоров’я індивідуума, сім’ї, популяції.
5. Здатність дотримуватись принципів сестринської деонтології.
6. Навички опитування пацієнта.
7. Здатність до виявлення основних ознак патологічних пологів.
8. Здатність надавати долікарську допомогу при патологічних пологах.
8. Здатність до встановлення виду передлежання плоду.
9. Здатність готувати необхідний інструментарій для акушерських маніпуляцій.
10. Здатність відрізняти анатомічно вузький таз від клінічно вузького.
10. Здатність до проведення лікувально-евакуаційних заходів.
11. Здатність виконувати основні акушерсько-діагностичні процедури.
12. Здатність до проведення санітарно-гігієнічних та профілактичних заходів.
Загальні компетентності:
1. Здатність до абстрактного мислення, аналізу та синтезу інформації.
2. Здатність до планування та організації власної діяльності.
3. Здатність спілкуватися державною мовою як усно, так і письмово.
4. Здатність використовувати інформаційні та комунікативні технології.
5. Здатність оцінювати та забезпечувати якість виконаних робіт.
6. Здатність до міжособистісної взаємодії.
7. Здатність застосовувати знання в практичних ситуаціях.
8. Здатність виявляти, ставити та вирішувати проблеми, генерувати ідеї.
9. Здатність діяти на основі етичних міркувань (мотивів).
10. Здатність до адаптації та дії в новій ситуації.
Студенти повинні:
Знати:
етіологію, симптоми, лікування та профілактику тазових передлежань плода та аномалій тазу;
показання до госпіталізації вагітних з тазовими передлежаннями плода;
перебіг та ведення пологів при тазових передлежаннях плода, можливі ускладнення та їх профілактика,
поняття про анатомічно вузький таз, класифікація за формою та ступенем звуження,
анатомічна характеристика найпоширеніших форм таза (загальнорівномірнозвужений, простий плоский, плоскорахітичний, загальнозвужений плоский, поперечно-звужений),
діагностика анатомічно вузьких тазів,
ускладнення вагітності,
особливості біомеханізму пологів при різних формах анатомічно вузьких тазів,
ведення пологів при різних формах та ступенях звуження таза,
клінічно вузький таз, діагностика, тактика,
профілактика ускладнень під час вагітності та пологів.
Вміти:
навчати методиці коригувальної гімнастики вагітних,
діагностувати анатомічно вузькі тази,
діагностувати ускладнення вагітності,
демонструвати біомеханізм пологів при різних формах анатомічно вузьких тазів,
діагностувати клінічно вузький таз,
проводити профілактику ускладнень під час вагітності та пологів.
Оволодіти навичками:
зовнішнє акушерське дослідження;
вимірювання розмірів таза; діагональної кон’югати;
вимірювання індексу Соловйова; ромба Міхаеліса;
вимірювання висоти лобкового симфізу; бічної кон’югати Кернера;
визначення ознаки Вастена, розміру Цангемейстера;
відтворення на фантомі біомеханізмів пологів при простому, плоскому, загально-рівномірнозвуженому та плоскорахітичному тазі.
Забезпечення заняття:
НМК практичного заняття, журнал групи, таблиці, підручники, книги, конспект лекції, медичне обладнання, акушерський інструментарій, інструкції з виконання практичних навичок, збірка задач з медсестринства в акушерстві, питання, тестові завдання, медична документація, дидактичний матеріал.
Джерела інформації
Основна:
Акушерство: підручник / В.І. Грищенко, М.О. Щербина, Б.М. Венцківський та ін.; за ред. В.І. Грищенка, М.О. Щербини. – 2-ге вид. випр. – К.: ВСВ «Медицина», 2015. – 424 с.
Акушерство та гінекологія: У 4 т.: національний підручник / за ред. акад. НАМН України, проф. В.М. Запорожана. – Т.1: Акушерство / В.М. Запорожан, В.К. Чайка, Л.Б. Маркін та ін.; «Медицина», 2013. – 1032с.
Акушерство: підручник / Б.М. Венцківський, І.Б. Венцківська, Д.О. Добрянський та ін.; за ред. Проф. Б.М. Венцківського, проф. Г.К. Степанківської ,проф. М.Є. Яроцького. – К.: ВСВ «Медицина», 2012. – 648 с.
Додаткова:
Акушерство: підручник / Б.М. Венціківський, І.Б. Венцківська, Д.О. Добрянський та ін.; за ред. Проф. Б.М. Венцківського, проф. Г.К. Степанківської, проф. М.Є. Яроцького. – К.: ВСВ «Медицина», 2012. – 648 с. + 4 с. кольор. вкл.
Хміль С.В., Кучма З.М., Романчук Л.І. Акушерство: Підручник. – Тернопіль, 2010. – 584с.
Самойленко В.Б., Рой Г.Г., Мисік В.В. Репродуктивне здоров’я та планування сім’ї. Підручник. «Медицина» 2017
Наказ МОЗ України №503 від 28.12.2002. „Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”.
Наказ МОЗ України №582 від 15.12.2003. „Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги”.
Наказ МОЗ України № 417 від 15.07.2011 р. “Про організацію амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”.
Наказ МОЗ України № 955 від 5.11.2013 р. “Про затвердження нормативно-правових актів щодо захисту від зараження ВІЛ-інфекцією при виконанні професійних обов'язків”.
Наказ МОЗ України № 740 від 23.11.2007 р. “ Про заходи щодо організації профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, медичної допомоги і соціального супроводу ВІЛ-інфікованих дітей та їх сімей”.
Наказ МОЗ України № 582 від 15.12.2003 р. “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської і гінекологічної допомоги”.
Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р. “Про затвердження клінічних протоколів з акушерської і гінекологічної допомоги”
Інтернет ресурси:
Офіційний сайт Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України. – [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://www.mon.gov.ua
Офіційний сайт Верховної Ради України. - [Електронний ресурс]. – Режим доступу: http://portal.rada.gov.ua
Міждисциплінарна інтеграція:
№ з/п | Дисципліна | Знати | Вміти |
Забезпечуючі дисципліни | |||
1. | Англійська мова за професійним спрямування | Назви основних клінічних проявів хвороб | Застосовувати знання під час спілкування |
2. | Патологічна анатомія та фізіологія людини | Будову та функціонування жіночої статевої системи | Розказати будову та функціонування жіночої статевої системи |
3. | Медсестринські теорії та процес | Етапи медсестринського процесу | Складати план медсестринських втручань |
4. | Клінічна фармакологія з токсикологією | Основні групи лікарських засобів, що використовуються при захворюваннях статевої системи | Свідомо підходити до виконання лікарських призначень, виписувати відповідні рецепти |
5. | Українська мова за професійним спрямуванням | Правила заповнення медичної документації | Заповнювати медичну документацію |
Забезпечувані дисципліни | |||
1. | Репродуктивне здоров′я та планування сім′ї | Регуляцію репродуктивної системи жінки | Використовувати знання на практиці при гінекологічному обстеженні. |
2. | Мікробіологія | Правила забору та транспортування біологічного метеріалу | Проводити лабораторні обстеження. |
3. | Основи охорони праці в галузі | Правила безпеки під час підготовки інструментарію до апаратних досліджень | Дотримуватись правил безпеки під час роботи з електроприладами під час апаратних досліджень |
4. | Громадське здоров’я та громадське медсестринство | Основні етапи формувння громадського здоров’я | Проводити санітарно-профосвітню роботу серед населення |
Внутрішньопредметна інтеграція | |||
1. | Клінічне медсестринство в акушерстві та гінекології | Будову кіток тазу, та основні його розміри. Фізіологію та діагностику вагітності. Особливості перебігу вагітності та зміни, що відбуваються з репродуктивними органами жінки під час вагітності. Фізіологічні показники основних життєвоважливих показників. | Проводити діагностику вагітності за прийомами Леопольда-Левицького та робити заміри жіночого тазу. Підготувати вагітну до пологів, виконувати призначення лікаря. Проводити незалежні діагностичні маніпуляції. |
ПЛАН ТА ОРГАНІЗАЦІЙНА СТРУКТУРА ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
№ з/п | Основні етапи заняття | Методи контролю і навчання | Матеріали методичного забезпечення | Розпо-діл часу |
1. | Підготовчий етап:
привітання; облік присутніх.
1. Дайте визначення поняття анатомічно вузький таз, клінічно вузький таз. 2. Назвіть класифікацію вузьких тазів за формою та ступенем звуження. 3. Опишіть анатомічну характеристику найпоширеніших форм таза (загальнорівномір-нозвужений, простий плоский, плоскорахітичний, поперечнозвужений). 4. Назвіть методи діагностики анатомічно та клінічно вузьких тазів. 5. Назвіть додаткові розміри таза, їх діагностична цінність. 6. Назвіть особливості перебігу вагітностіта пологів при вузьких тазах. 7. Назвіть ймовірні ускладнення вагітності. 8. Назвіть особливості біомеханізму пологів при різних формах анатомічно та клінічно вузьких тазів. 9. Назвіть ускладнення пологів, котрі виникають в результаті особливостей біомеханізму пологів при вузьких тазах. 10. Неправильне положення плода, діагностика та перебіг пологів. | Бесіда, перевірка присутніх. Бесіда, повідомле-ння викладача
Бліц-опи-тування, усне та письмове оцінюва-ння. Повідомле-ння студентів. | Журнал групи
НМК практичного заняття.
Перелік питань. | 5'
3'
75' |
2. | Основний етап. 1. Алгоритм практичної навички вимірювання зовнішніх розмірів таза. 2. Алгоритм практичної навички вимірювання індексу Соловйова. 3. Алгоритм практичної навички обчисленя справжньої кон'югати. 4 Алгоритм практичної навички вимірювання справжніх розмірів таза. 5 Алгоритм практичної навички методи діагностики неправильних положень плода. 6 Алгоритм практичної навички визначення ознаки Вастена. | Практи-чний тренінг, робота в парах, імітація ділової гри, відпрацю-вання алгоритму,робота з муляжем, робота з фантомом | Венцківський Б.М. Акушерство: Підручник. К.: «Медицина», 2012. | 120 ' |
3 | Заключний етап: 1. Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок. Контроль СПРС 2. Підведення підсумків заняття. | Рішення ситуаці-йних задач. Робота з наочним матеріало. Усний Оголоше-ння результатів | Ситуаційні задачі
Зошит для СПРС Журнал групи | 30 хв.
10 хв. |
4 | Домашнє завдання: 1. Венцківський Б.М. Акушерство: Підручник. К.: «Медицина», 2012. ст. 311-318, 369-382.; 2. Акушерство: підручник / В.І. Грищенко, М.О. Щербина, Б.М. Венцківський та ін.; за ред. В.І. Грищенка, М.О. Щербини. – 2-ге вид. випр. – К.: ВСВ «Медицина», 2015. – 424 с., с.95-98, 389-399. | | НМК практи-чного заняття | 5 хв. |
КРИТЕРІЇ ОЦІНКИ
відповідей студентів
до теоретичної та практичної частин
Головні вимоги до якості усних відповідей: точність і конкретність формулювань; глибина і повнота відповіді; логічна послідовність і аргументованість; оволодіння необхідними уміннями і навиками.
З урахуванням цього встановлюється максимальний показник якості відповіді – 100%. За допущені помилки і неточності він знижується:
- на 10-20% за суттєві фактичні (не більше п’яти) і неточності формулювань;
- на 20-30%, якщо відповідь не повна, некоректна, непослідовна, несамостійна; - на 30-40% за значні фактичні помилки.
Таблиця відповідності оцінок і якості відповідей
Оцінка | «2» | «3» | «4» | «5» |
Якість виконання в % | 0-59 | 60-74 | 89-75 | 90-100 |
«ВІДМІННО» (5) – за повну, глибоку відповідь, правильне розуміння теоретичного матеріалу, вміння робити висновки та узагальнення. Студент демонструє засвоєння програмного матеріалу в максимальному обсязі, вміє застосовувати його для винесення власних суджень, вміє аналізувати і систематизувати інформацію, чітко тлумачить поняття.
«ДОБРЕ» (4) – коли відповідь має незначні помилки і прорахунки. Студент відповідає відповідно зазначеним вимогам, але виклад матеріалу недостатньо систематизований, є окремі неточності.
«ЗАДОВІЛЬНО» (3) - коли студент розуміє матеріал, але спостерігається поверховість знань, висновки і узагальнення аргументовані слабо, в них допускаються помилки.
«НЕЗАДОВІЛЬНО» (2) – коли відповідь неправильна, студент не володіє матеріалом.
КАМ'ЯНСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ КОЛЕДЖ
ІНСТРУКЦІЯ
(для студентів)
до проведення практичного заняття
Дисципліна Клінічне медсестринство в акушерстві та гінекології
Освітньо-професійна програма Сестринська справа
Рівень вищої освіти Перший (бакалаврський)
Ступінь вищої освіти Бакалавр
Тема заняття:
Патологічні пологи. Вагітність і пологи при тазовому передлежанні. Об’єктивна оцінка параметрів патологічного перебігу вагітності. Анатомічно і клінічно вузький таз. Пологовий травматизм.
Оснащення: НМК практичного заняття, журнал групи, таблиці, підручники, книги, конспект лекції, медичне обладнання, акушерський інструментарій, інструкції з виконання практичних навичок, збірка задач з медсестринства в акушерстві, питання, тестові завдання, медична документація, дидактичний матеріал
Студенти повинні:
Знати:
етіологію, симптоми, лікування та профілактику тазових передлежань плода та аномалій тазу;
показання до госпіталізації вагітних з тазовими передлежаннями плода;
перебіг та ведення пологів при тазових передлежаннях плода, можливі ускладнення та їх профілактика,
поняття про анатомічно вузький таз, класифікація за формою та ступенем звуження,
анатомічна характеристика найпоширеніших форм таза (загальнорівномірнозвужений, простий плоский, плоскорахітичний, загальнозвужений плоский, поперечно-звужений),
діагностика анатомічно вузьких тазів,
ускладнення вагітності,
особливості біомеханізму пологів при різних формах анатомічно вузьких тазів,
ведення пологів при різних формах та ступенях звуження таза,
клінічно вузький таз, діагностика, тактика,
профілактика ускладнень під час вагітності та пологів.
Вміти:
навчати методиці коригувальної гімнастики вагітних,
діагностувати анатомічно вузькі тази,
діагностувати ускладнення вагітності,
демонструвати біомеханізм пологів при різних формах анатомічно вузьких тазів,
діагностувати клінічно вузький таз,
проводити профілактику ускладнень під час вагітності та пологів.
Оволодіти навичками:
зовнішнє акушерське дослідження;
вимірювання розмірів таза; діагональної кон’югати;
вимірювання індексу Соловйова; ромба Міхаеліса;
вимірювання висоти лобкового симфізу; бічної кон’югати Кернера;
визначення ознаки Вастена, розміру Цангемейстера;
відтворення на фантомі біомеханізмів пологів при простому, плоскому, загально-рівномірнозвуженому та плоскорахітичному тазі.
Завдання № 1. Алгоритм практичної навички вимірювання зовнішніх розмірів таза. Завдання № 2. Алгоритм практичної навички вимірювання індексу Соловйова. Завдання №3. Алгоритм практичної навички обчисленя справжньої кон'югати. Завдання № 4 Алгоритм практичної навички вимірювання справжніх розмірів таза. Завдання № 5 Алгоритм практичної навички методи діагностики неправильних положень плода. Завдання № 6 Алгоритм практичної навички визначення ознаки Вастена. | Акушерство: підручник / С.В. Хміль, З.М. Кучма, Л.І. Романчук. — Тернопіль: Підручники і посібники, 2010. |
КОНТРОЛЬ ПОЧАТКОВОГО РІВНЯ ЗНАНЬ З ЕТАЛОНАМИ ВІДПОВІДІ
1. Дайте визначення поняття анатомічно вузький таз, клінічно вузький таз.
2. Назвіть класифікацію вузьких тазів за формою та ступенем звуження.
3. Опишіть анатомічну характеристику найпоширеніших форм таза (загальнорівномірнозвужений, простий плоский, плоскорахітичний, поперечнозвужений).
4. Назвіть методи діагностики анатомічно та клінічно вузьких тазів.
6. Назвіть додаткові розміри таза, їх діагностична цінність.
8. Назвіть особливості перебігу вагітностіта пологів при вузьких тазах.
9. Назвіть ймовірні ускладнення вагітності.
10. Назвіть особливості біомеханізму пологів при різних формах анатомічно та клінічно вузьких тазів.
11. Назвіть ускладнення пологів, котрі виникають в результаті особливостей біомеханізму пологів при вузьких тазах.
12. Неправильне положення плода, діагностика та перебіг пологів.
Анатомічно вузький таз — це таз, у якого всі або хоча б один з розмірів зменшений на 1,5-2 см і більше. Діагноз «анатомічно вузький таз» встановлюють на підставі вимірювання розмірів таза.
Клінічно вузький таз — це таз нормальних розмірів або анатомічно вузький таз, який чинить перешкоди для народження плода. Основною ознакою клінічно вузького таза є невідповідність розмірів таза і передлеглої голівки плода. При цьому пологи через природні пологові шляхи неможливі.
Класифікація за ступенем звуження
І ступінь – істинна кон’югата менше 11 і більше 9 см;
ІІ ступінь – істинна кон’югата менше 9 і більше 7,5 см;
ІІІ ступінь – істинна кон’югата менше 7,5 і більше 5,5 см;
VІ ступінь – істинна кон’югата менше 5,5 см.
Класифікація вузького таза за формою звуження
Форми вузького таза, які часто зустрічаються:
І. Поперечнозвужений таз.
ІІ. Плоский таз:
- простий плоский таз;
- плоскорахітичний таз;
ІІІ. Загальнорівномірнозвужений таз.
Форми таза, які рідко зустрічаються: косозміщений; косозвужений; асиміляційний; лійкоподібний; кіфотичний; спондилолітичний; остеомалятичний.
Причини:
вплив негативних факторів під час внутрішньоутробного розвитку плода (захворювання та неповноцінне харчування матері);
вроджені аномалії таза;
несприятливі у мови життя та перенесені захворювання у дитячому віці (рахіт, туберкульоз кісток і суглобів, поліомієліт, дитячий церебральний параліч);
інфантилізм, вроджений адреногенітальний синдром, надмірна акселерація;
переломи та пухлини кісток таза, остеомаляція;
деформації хребта: кіфоз, сколіоз, спондилолістез, деформація куприка;
захворювання та деформації нижніх кінцівок;
посилені заняття спортом.
Діагностика
Загальний огляд
- постава, хода, стан кісток та суглобів:
- викривлення хребта, грудини та гомілок, потовщення реберних хрящів, S-подібні ключиці, квадратна голова – перенесений рахіт та плоскорахітичний таз;
- неоднакова довжина ніг, анкілози суглобів та ін. – перенесений кістково-суглобовий туберкульоз чи травми та косозміщений, кіфотичний таз.
зріст, будова тіла
- інфантилізм (зріст ≤ 150 см, недорозвиток молочних залоз – загальнорівномірнозвужений таз;
- зріст 180 см і більше, чоловіча тілобудова, гірсутизм – поперечнозвужений таз.
живіт (форма): відвислий у повторновагітних, гострокінцевий у першовагітних.
Зовнішнє акушерське дослідження - прийоми Леопольда-Левицького
поперечне, косе положення плода у матці;
високе стояння передлеглої частини плода (передлегла частина рухома над входом у таз).
висота стояння дна матки:
високе стояння дна матки в кінці вагітності,
форма живота:
гострокінцевий у першовагітних,
відвислий живіт у повторновагітних.
ромб Міхаеліса (форма, розміри):
зменшення вертикального розміру на 2-3 см, низьке розташування надкрижової ямки, тупий верхній кут ромба характерні для плоскорахітичного таза;
витягнутий в довжину ромб, гострі верхні та нижні кути, тупі бокові кути – для загальнорівномірнозвуженого таза;
поперечний розмір менше 10 см – для поперечнозвуженого таза;
асиметрична форма ромба – для косозміщеного та косозвуженого тазів.
Зовнішня пельвіметрія (вимірювання зовнішніх розмірів таза). Додаткові розміри таза
діагональна кон’югата, істинна кон’югата, бокова кон’югата, коса кон’югата, форма та розміри ромба Міхаеліса, окружність променево-зап'ясткового суглоба (індекс Соловйова), розміри площини виходу з малого таза, висота симфізу
Мал. Вимірювання зовнішніх розмірів таза.
Мал. Вимірювання діагональної кон'югати
.
Мал. Вимірювання розмірів площини виходу малого таза.
Форми вузьких тазів та особливості біомеханізму пологів
Поперечнозвужений таз зменшені поперечні розміри таза на 0,5-1 см і більше, справжня кон’югата нормальна або збільшена.
Біомеханізм пологів поперечно-звуженому тазі
Перший момент — згинання голівки плода. Перед початком пологів спостерігається високе пряме стояння стрілоподібного шва. Голівка без внутрішнього повороту опускається на тазове дно.
Другий момент — розгинання голівки плода навколо точки фіксації підпотилична ямка і нижній край симфізу.
Третій момент — зовнішній поворот голівки плода. Плечики міжакроміальним розміром вставляються в прямий розмір площини входу в мали й таз і без внутрішнього повороту опускаються на тазове дно. Ці рухи призводять до зовнішнього повороту голівки.
Четвертий момент — народження тулуба плода.
* При утворенні заднього виду, при даній формі таза, пологи неможливі.
Плоский таз всі прямі розміри зменшені, крижова кістка зміщена до лобка.
* В плоскорахітичного таза - крила клубових кісток розгорнуті, dis. spinarum наближається до dis. cristarum.
Біомеханізм пологів при простому та плоскорахітичному тазі
Перший момент — розгинання голівки плода.
Другий момент — асинклітичне вставлення голівки плода. Асинклітизм Негеле, Ліцмана.
Третій момент — внутрішній поворот голівки плода відбувається із затримкою – низьке поперечне стояння стрілоподібного шва.
Четвертий момент — згинання голівки плода.
П'ятий момент — розгинання голівки.
Шостий момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішні й поворот голівки плода.
* Під час пологів у роділь із плоскорахітичним тазом після проходження голівкою площини входу в малий таз пологи набувають швидкого чи стрімкого характеру (в плоскорахітичного таза розміри площини входу зменшені, а розміри виходу з малого таза збільшені).
Загальнорівномірнозвужений таз всі розміри зменшені на однакову величину. Наприклад: нормальний таз— 25— 28—31—20 см; загальнорівномірнозвужений таз — 22—25—28— 17 см.
Біомеханізм пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі такий самий, як і при нормальних розмірах таза, але кожний з моментів більш різко виражений.
Перший момент — вставлення і максимальне згинання голівки плода. Асинклітизм Редерера.
Другий момент — внутрішній поворот голівки.
Третій момент — розгинання голівки плода, утворюється дві точки фіксації, промежина значно розтягується, і як наслідок розриви.
Четвертий момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішні й поворот голівки плода. Під час прорізування голівки на лонній дузі утворюється дві точки фіксації — зростає ризик травм промежини.
Перебіг та ведення вагітності при вузьких тазах
Ускладнення пологів при вузькому тазі
1. Передчасне або раннє відходження вод.
2. Випадіння пуповини.
3. Неправильне вставлення голівки (асинклітизми Редерера, Негеле, Літцмана).
4. Аномалії родової діяльності (набмірна або слабкість).
5. Травми родових шляхів (защемлення шийки матки, розрив шийки матки, розрив матки, розходження лобкового зчленування, утворення нориць чи гематом).
6. Септичні захворювання під час пологів або в післяпологовому періоді.
7. Травматизм плода (дистрес плода, асфіксія н/н, кефалогематома, перелом кісток черепа, крововилив в мозок).
Пологорозрішення при вузькому тазі
При І ступені звуження таза і маси доношеного плода до 3500 г пологи можливі через природні пологові шляхи, якщо акушер здійснює періодичний контроль за просуванням голівки плода.
При ІІ ступені звуження таза, масі доношеного (вагою до 3000 г) і недоношеного плода пологи можливі через природні пологові шляхи при швидкому розкритті маткового вічка і активній пологовій діяльності при безперервному контролі досвідченим акушером.
При ІІІ ступені звуження таза розродження лише шляхом планового кесаревого розтину або плодоруйнуючої операції.
При IV ступені звуження таза пологи через природні родові шляхи не можливі навіть після ембріотомії. Лише кесарів розтин.
Мал. Втиснення кісток черепа, ускладення пологів при вузькому тазі.
Клінічно вузький таз
Клінічно вузький таз — це таз нормальних розмірів або анатомічно вузький таз, який чинить перешкоди для народження плода. Основна ознака – невідповідність розмірів таза і передлеглої голівки плода. Пологи через природні пологові шляхи неможливі. Анатомічно вузький таз головна причина клінічно вузького таз. Діагноз клінічно вузького таза виставляється лише у пологах.
Фактори ризику виникнення клінічно вузького таза:
- анатомічно вузький таз;
- великий плід;
- розгинальні передлежання голівки плода;
- переношена вагітність;
- гідроцефалія у плода;
- пухлини і вади розвитку плода;
- пухлини і вади розвитку таза матері;
- пухлини органів малого таза.
Умови діагностики клінічно вузького таза:
- розкриття шийки матки більше 8 см;- відсутність плідного міхура;
- випорожнений сечовий міхур;
- нормальна скоротлива діяльність матки.
Діагностика клінічно вузького таза
1) відсутність поступального руху голівки при повному розкритті шийки матки та нормальній пологовій діяльності;
2) симптом Вастена врівень або позитивний, розмір Цангемейстера більше, ніж зовнішня кон’югата;
3) недостатнє прилягання шийки матки до передлеглої голівки плода;
4) високе розташування контракційного кільця;
5) поява потуг при високому розташуванні голівки плода;
6) набряк шийки матки з можливим поширенням на піхву і зовнішні статеві органи;
7) симптоми стиснення сечового міхура
За наявності двох чи більше ознак встановлюється діагноз клінічно вузького таза.
Акушерська тактика
Діагноз клінічно вузького тазу є показанням до негайного розродження шляхом операції кесаревого розтину. За умови загибелі плода розродження проводиться шляхом плодоруйнівної операції. Акушерські щипці та вакуум-екстракція плода при клінічно вузькому тазі протипоказані. 
Мал. Ознака Генкель-Вастена.
а - ознака позитивна, пологи через природні пологові шляхи неможливі, б - ознака врівень, прогноз пологів через природні пологові шляхи сумнівний, в - ознака негативна, прогноз пологів благоприємний.
Фото. Контракційне кільце. Високе розташування контракційного кільця - одна з ознак клінічно вузького таза, при якому пологорозрішення проводять шляхом кесаревого розтину в ургентному порядку.
Неправильним називають таке положення плода, при якому його поздовжня вісь не співпадає з поздовжньою віссю матки. При поперечному положенні плода його вісь розташовується перпендикулярно до осі матки. При косому положенні між поздовжньою віссю плода і матки утворюється гострий кут.
Чинники, що впливають на виникнення неправильних положень плода:
• зниження тонусу м'язів передньої черевної стінки та матки у жінок, що багато разів народжували (релаксація м'язів сприяє відхиленню осі плода від поздовжньої осі матки);
• багатоводдя (підвищена рухомість плода),
• багатоплідна вагітність (після народження першого плода другий може змінити поздовжнє положення на поперечне або косе);
• передлежання плаценти (плацента розміщується у нижньому сегменті матки і не дозволяє голівці зафіксуватися у вході в таз);
• вузький таз (зменшення розмірів площини входу в малий таз перешкоджає фіксації передлеглої частини);
• аномалії розвитку матки (плід підкоряється формі матки і займає таке положення, до якого спонукає його аномальна будова).
Частіше неправильні положення плода зустрічаються при передчасних пологах.
Діагностика: огляд вагітної, зовнішнє акушерське дослідження, внутрішнє акушерське дослідження, ультразвукове дослідження.
При огляді вагітної форма живота розтягнута упопечному розмірі. Висота дна матки розташовується нижче, ніж при поздовжньому положенні плода. Обвід живота більший, ніж при поздовжньому положенні плода.
Прийоми Леопольда-Левицького
• І прийом — дно матки розміщене нижче, ніж зазвичай у такому терміні вагітності, в дні матки не вдається визначити частини плода;
• II прийом — пальпується тазовий кінець і голівка плода.
Позиція плода визначається за розташуванням голівки — ліворуч — перша позиція, праворуч — друга. Вид позиції визначають за спинкою: обернена до переду — передній вид, до заду — задній.
• III та IV прийомами — передлеглу частину пропальпувати не вдається.
Серцебиття плода при поперечному положенні вислуховується на рівні пупка, залежно від позиції: при першій позиції, коли голівка знаходиться ліворуч, серцебиття вислуховується зліва від пупка, при другій позиції — з правого боку. В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя, багатоплідність, напружена матка) діагностувати неправильне положення можна лише за допомогою ультразвукового дослідження.
Вагінальне дослідження Вагінальним дослідженням неправильні положення можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті вічка не менше 4 см. Пальпують ребра плода, міжреберні проміжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку. Дослідження слід проводити дуже обережно, щоб не пошкодити плодові оболонки.
Перебіг вагітності Вагітність частіше ускладнюється передчасними пологами. Нерідко відбувається допологове вилиття навколоплодових вод, що призводить до виникнення ускладнень: випадання дрібних частин, виникнення задавненого поперечного положення плода, розриву матки, смерті плода і матері.
Ведення вагітності Основне завдання — своєчасно запобігти розвитку ускладнень. До 30 тижнів вагітності, вдаватися до заходів щодо виправлення положення плода недоцільно, оскільки в цьому терміні плід занадто рухомий внаслідок відносно великої кількості навколоплодових вод і навіть після виправлення його положення може легко змінитися знову на поперечне. З 32-ти тижнів вагітності коригуюча гімнастика за методикою В.І.Грищенко та Я.В.Шулешової, І.Ф.Диканя. В терміні 37-38 тижнів вагітну госпіталізують в акушерсткий стаціонар ІІІ рівня для вирішення питання щодо пологорозрішення. Якщо шляхом коригуючої гімнастики змінити положення не вдалось, то при відсутності протипоказань виконують зовнішній поворот плода на голівку. Зовнішній поворот на голівку здійснюють в умовах акушерського стаціонару ІІІ рівня при доношеній вагітності в умовах розгорнутої операційної. При успішному виконанні зовнішнього повороту, пологи ведеть через природні пологові шляхи.
Показання до зовнішнього повороту плода: наявність поперечного положення плода.
Протипоказання:
• невідповідність між розмірами плода і таза вагітної;
• поєднання неправильного положення і передлежання плаценти чи міоми матки;
• аномалії розвитку матки;
• порушення стану внутрішньоутробного плода;
• у жінок, що народжують уперше після 30 років, після тривалого періоду безпліддя, після екстракорпорального запліднення.
Умови, за яких можливе проведення повороту:
• задовільний стан матері та плода;
• термін вагітності 37-38 тижнів;
• нормальний тонус матки;
• податливість і нормальна товщина передньої черевної стінки;
• нормальна кількість навколоплодових вод, яка забезпечує достатню рухомість плода.
При наявності протипоказань до зовнішнього повороту пологорозрішення проводять шляхом кесаревого розтину (КР) в плановому порядку. При ранньому відходженні навколоплідних вод та випадінні пуповини і/або ручки пологорозрішення проводять КР в ургентному порядку (небезпека утворення задавненого положення плода).
Перебіг пологів Пологи при поперечному положенні плода завжди є патологічними і не можуть відбутися без кваліфікованої акушерської допомоги. При активній пологовій діяльності теоретично можливий самоповорот плода (versio spontanea). У рідкісних випадках, коли плід дуже малий, глибоко недоношений або мертвий, мацерований і тканини його патологічно розм'якшені, можуть відбутися пологи «здвоєним тулубом» (conduplicato corpore). При цьому голівка вдавлюється у грудну клітку, тулуб плода ніби складається навпіл і таким чином народжується. Плід при цьому завжди гине. Проте пологи доношеним плодом у такий спосіб неможливі. Небезпека при поперечному положенні плода полягає у тому, що немає поділу вод на передні й задні, тому при перших же переймах відбувається вилиття вод. Внаслідок їх передчасного вилиття матка щільно охоплює плід. Формується задавнене (запущене) поперечне положення плода, основною ознакою якого є повна нерухомість плода. За умови сильної пологової діяльності з огляду на відсутність передлеглої частини у порожнину малого таза опускається і вклинюється плічко плода. Далі плід просуватися не може. Нижній сегмент перерозтягується, контракційне кільце піднімається вгору і займає косе положення. З'являються ознаки загрози розриву матки. Якщо не надати негайної допомоги, може настати її розрив. У випадку, коли запущене поперечне положення супроводжується випаданням ручки, внаслідок інтенсивних скорочень матки ручка, що випала, набрякає і синіє. Порушується кровообіг плаценти, тому плід зазвичай гине.
Прогноз для матері і плода значно погіршується через наступні чинники:
• часте поєднання поперечного положення плода з передлежанням плаценти;
• підвищення ймовірності випадання пуповини;
• дуже високу частоту передчасного розриву навколоплодової мембрани, що підвищує ризик висхідної інфекції в пологах аж до ендометриту і сепсису включно;
• високу частоту оперативних втручань.
ОСНОВНИЙ ЕТАП
Алгоритм практичної навички «Вимірювання зовнішніх розмірів таза»
Показання, місце проведення:
- вимірювання проводять усім жінкам при взятті на облік з приводу вагітності (жіноча
консультація, ФАП, лікарська амбулаторія),
- у пологовому відділенні для уточнення акушерської ситуації.
Мета:
- діагностика анатомічно вузького таза,
- визначення ступеня звуження та форми вузького таза.
Оснащення: кушетка, індивідуальна пелюшка, тазомір.
1.Психологічно підготуйте пацієнтку і запропонуйте застелити індивідуальну пелюшку на кушетку.
2. Здійсніть гігієнічне миття рук.
Примітка. Руки повинні бути сухі, чисті та теплі.
3. Допоможіть вагітній лягти на кушетку на спину і попросіть оголити живіт та поперекову ділянку, ноги звести разом і простягнути.
4. Візьміть тазомір, підійдіть до кушетки і станьте праворуч від пацієнтки, обличчям до її
обличчя.
5. Великими і вказівними пальцями обох рук візьміть тазомір за ґудзики таким чином, щоб шкала була повернена доверху, а гілки тазоміра знаходилися поверх великих пальців, розведіть
гілки.
6. Distantia spinarum. Вказівними або середніми пальцями обох рук пропальпуйте передньоверхні ості клубових кісток і притисніть до них ґудзики тазоміра.
7. Подивиться на шкалу, визначте і запам'ятайте виміряну величину.
8. Distantia cristarum. Після вимірювання Distantia spinarum ґудзики тазоміра пересувайте з остей по зовнішньому краю гребнів клубових кісток до тих пір, поки за шкалою не визначите найбільшу відстань. Запам'ятайте виміряну величину.
9. Distantia trochanterica. Вказівними або середніми пальцями обох рук пропальпуйте найбільш випнуті точки великих вертлюгів стегнових кісток і притисніть до них ґудзики тазоміра.
10. Подивиться на шкалу, визначте і запам'ятайте виміряну величину.
Примітка. Якщо пальпації вказаних анатомічних орієнтирів заважає сильно виражена підшкірно-жирова клітковина, запропонуйте пацієнтці декілька раз повернути стопи обох ніг назовні та досередини. Одночасно з рухами, які здійснює пацієнтка, вказівними або середніми пальцями обох рук визначте великі вертлюги і притисніть до них ґудзики тазоміра.
11. Conjugata externa. Допоможіть пацієнтці лягти на лівий бік(спиною до вас) і запропонуйте ліву руку підкласти під голову.
12. Попросіть її зігнути нижню (ліву) ногу в кульшовому та колінному суглобах, а верхню
(праву) випростати.
13. Вказівним або середнім пальцем правої руки знайдіть середину верхньо-зовнішнього краю симфізу і встановіть на ньому ґудзик тазоміра.
14. Вказівним або середнім пальцем лівої руки пропальпуйте надкрижову ямку (вона збігається з верхнім кутом попереково-крижового ромба Міхаеліса) і притисніть до неї другий ґудзик тазоміра.
15. Подивиться на шкалу, визначте і запам'ятайте виміряну величину.
16. Допоможіть пацієнтці підвестися, якщо далі не проводиться інше дослідження.
17. Продезінфікуйте використане обладнання.
18. Вимийте і висушіть руки.
19. Запишіть отримані дані в медичну документацію.
20. Проінформуйте пацієнтку про отримані дані.
Алгоритм практичної навички «Вимірювання індексу Соловйова»
Мета:
-визначення товщини кісток пацієнтки та врахування цієї характеристики при обчисленні
істинної кон’югати.
Показання:
-обчислення істинної кон’югати у пацієнток із зменшеними зовнішніми розмірами таза,
-визначення ступеня та форми анатомічно вузького таза.
Місце проведення: жіноча консультація, ФАП, акушерський стаціонар, лікарська амбулаторія.
Оснащення: сантиметрова стрічка, кушетка.
Послідовність дій
1. Здійсніть гігієнічне миття рук.
2. Психологічно підготуйте пацієнтку і запропонуйте їй сісти на кушетку, зігнути руку в ліктьовому згині і оголити ділянку променево-зап'ясткового суглоба.
3. Візьміть у руки сантиметрову стрічку, підійдіть до пацієнтки з правого боку і станьте до неї обличчям.
4. Трохи розгорніть сантиметрову стрічку так, щоб початок її знаходився в лівій руці, а продовження в правій.
5. Обведіть праву руку пацієнтки сантиметровою стрічкою на рівні променево-зап'ясткового суглоба.
6. Зіставте частини сантиметрової стрічки так, щоб вони перехрестилися
7. Прийміть ліву руку, а правою тримайте сантиметрову стрічку, щільно притиснувши її до руки пацієнтки.
8. Подивіться на шкалу сантиметрової стрічки і визначте цифру, яка збіглася з нульовою позначкою, запам'ятайте її.
9. Звільніть руку пацієнтки від сантиметрової стрічки.
10. Запропонуйте пацієнтці підвестися, якщо далі не проводиться інше дослідження.
11. Продезінфікуйте використане обладнання.
12. Вимийте і висушіть руки.
13. Визначте індекс Соловйова, ураховуючи дані нижченаведеної таблиці.
14. Зробіть запис у медичній документації.
Величина обводу променево-зап'ясткового суглобу
Величина індексу Соловйова | Для обчислення справжньої кон'югати за розмірами зовнішньої кон'югати | Показник, котрий віднімають від діагональної кон’югати при обчисленні справжньої кон'югати |
До 14 см 14 см - 16 см Більше 16 | 8 9 10 | 1,5 1,5 2 |
Алгоритм практичної навички «Визначення істинної кон’югати»
Мета:
- діагностика анатомічно вузького таза,
- ступеня звуження таза,
- форми звуження таза.
Місце проведення:
- жіноча консультація,
- пологовий будинок.
Оснащення: підготуйте кушетку, гінекологічне крісло, продезінфіковані тазомір, сантиметрову стрічку, простирадло, підкладну церату, стерильні гумові рукавички, ватні і марлеві кульки, розчини антисептиків.
1. Підготуйте пацієнтку психологічно.
2. Підготуйте руки до маніпуляції.
І спосіб
• виміряйте зовнішню кон'югату;
• виміряйте індекс Соловйова;
• відніміть від величини зовнішньої кон'югати умовне число 8, 9 або 10, враховуючи індекс
Соловйова.
ІІ спосіб
• виміряйте діагональну кон'югату;
• виміряйте індекс Соловйова;
• відніміть від величини діагональної кон'югати 1,5 або 2 см, враховуючи індекс Соловйова.
ІІІ спосіб
• виміряйте вертикальний розмір ромба Міхаеліса;
• висота попереково-крижового ромба дорівнює справжній акушерській кон'югаті.
3. Оцініть отримані результати.
4. Занесіть дані в медичну документацію.
5. Продезінфікуйте використане обладнання.
Відтворення на фантомі біомеханізму пологів «Біомеханізм пологів при поперечно-звуженому тазі»
Знати:
- аномалії таза, форми вузького таза, площини малого таза,
- розміри голівки плода,
- провідні точки, точки фіксації,
- види асинклітичних вставлень,
- послідовність народження голівки плода.
Вміти: продемонструвати на фантомі біомеханізми пологів при поперечно звуженому тазі.
Оснащення: фантом жінки, муляж плода.
Біомеханізм пологів при передньому виді вставлення голівки в поперечно-звужений таз
1. Перший момент — згинання голівки плода. Перед початком пологів спостерігається високе пряме стояння стрілового шва. Після розриву плодового міхура або початку пологової діяльності голівка своїм стріловим швом вставляється в прямий розмір площини входу в малий таз так, щоб мале тім'ячко було біля симфізу. Тут відбувається згинання голівки тим сильніше, чим коротша справжня кон'югата. Завдяки цьому утворюється доліхоцефалічна форма голівки і мале тім'ячко стає провідною точкою. Минувши площину входу, широку і вузьку частини малого таза, голівка, не виконуючи внутрішнього повороту, опускається на тазове дно.
2. Другий момент — розгинання голівки плода. Розгинання голівки відбувається після утворення точки фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм симфізу.
3. Третій момент — зовнішній поворот голівки плода. Після народження голівки плечики своїм міжакроміальним розміром вставляються в прямий розмір площини входу в малий таз і без внутрішнього повороту опускаються на тазове дно. Ці рухи плечиків викликають зовнішній поворот потилиці голівки у бік відповідної позиції.
4. Четвертий момент — народження тулуба плода. Між верхньою третиною переднього плечика і нижнім краєм симфізу утворюється друга точка фіксації. Навколо цієї точки проходить згинання тулуба в шийно-грудному відділі — народжується заднє, а потім переднє плечико плода. Після народження плечиків без перешкод народжується тулуб плода, оскільки розміри тазового кінця набагато менші, ніж плечиків.
Біомеханізм пологів при задньому виді вставлення голівки в поперечно-звужений таз
Перший момент — максимальне згинання голівки плода. Голівка стріловим швом вставляється в прямий розмір площини входу в малий таз так, щоб мале тім'ячко було розміщене біля мису. У зв'язку з відносно невеликим розміром справжньої кон'югати відбуваються максимальне згинання і значна конфігурація голівки. Мале тім'ячко стає провідною точкою.
Другий момент — внутрішній поворот голівки плода. Може статися лише тоді, коли її розміри невеликі, поперечні розміри таза зменшені незначно і спостерігається енергійна пологова діяльність. При цьому голівка, не змінюючи свого положення, минає широку і вузьку частини малого таза й опускається на тазове дно. Стріловий шов на тазовому дні (більше простору для повороту голівки) переходить з прямого розміру в один з косих, далі в поперечний, протилежний косому і, нарешті, у прямий розмір площини виходу з малого таза, але вже потилицею до симфізу. Якщо голівка великих розмірів, звуження поперечних розмірів значно виражене, пологова діяльність слабка, то внутрішній поворот не відбувається, пологи припиняються або виникає загроза розриву матки, що змушує виконати оперативне розродження, а при інтранатальній загибелі дитини — плодоруйнівну операцію.
Третій і четвертий моменти біомеханізму пологів після внутрішнього повороту голівки плода відбуваються так само, як під час пологів при передньому виді потиличного передлежання.
Відтворення на фантомі біомеханізму пологів «Біомеханізм пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі»
Знати:
- аномалії таза, форми вузького таза, площини малого таза,
- розміри голівки плода,
- провідні точки, точки фіксації,
- послідовність народження голівки плода.
Вміти: - продемонструвати на фантомі біомеханізми пологів при загальнорівномірнозвуженому тазі.
Оснащення: фантом жінки, муляж плода.
1. Перший момент — вставлення і максимальне згинання голівки плода. Голівка своїм стрілоподібним швом інколи вставляється в поперечний, а в більшості випадків — у косий розмір площини входу в малий таз. У зв'язку з рівномірним зменшенням усіх розмірів таза в площині входу в малий таз відбувається максимальне згинання голівки до малого косого розміру, мале тім'ячко опускається донизу першим, займає центральне положення (асинклітизм Редерера) або навіть на провідній осітаза. Що менше розміри таза і що довше вставлення голівки в площину входу в малий таз, то більше виражена зміна форми голівки плода. У деяких випадках пологова пухлина голівки опускається на тазове дно, а череп ще знаходиться в площині входу в малий таз.
2. Другий момент — внутрішній поворот голівки плода здійснюється так, як і при нормальних розмірах таза. Потрібно звернути увагу на доліхоцефалічну форму голівки, що інколи займає всю піхву, опускаючись своєю верхівкою на тазове дно і викликаючи "хибні" потуги.
3. Третій момент — розгинання голівки плода відбувається не так, як при нормальних розмірах таза. При фізіологічних пологах, коли лобковий кут прямий, утворюється точка фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм симфізу. При загальнорівномірнозвуженому тазі лобковий кут гострий, і тому виникають дві точки фіксації, навколо яких і відбувається розгинання голівки, унаслідок чого вона відсовується назад, підвищує тиск на промежину і спричинює її розриви. Дуже зігнута голівка, врізуючись і прорізуючись, розгинається довше, ніж це буває при нормальних розмірах таза, коли вона трохи зігнута. Незважаючи на те що голівка народжується в стані максимального згинання і конфігурації, травматизм пологових шляхів значний, тому краще зробити центрально-латеральну правобічну епізіотомію.
4. Четвертий момент — внутрішній поворот плечиків і зовнішній поворот голівки плода відбуваються, як при нормальних розмірах таза. Відтворення на фантомі біомеханізму пологів
Алгоритм практичної навички «Невідкладна долікарська медична допомога при задавненому поперечному положенні плода»
Мета: попередити розрив матки.
Показання: задавнене поперечне положення плода діагностоване поза лікувальним закладом.
Місце проведення: невідкладну допомогу розпочинають на місці діагностики.
Підготовка: проведіть гігієнічне миття рук, проведіть гігієнічну антисептику рук, одягніть гумові рукавички. Діагностуйте задавнене поперечне положення плода Опитайте роділлю та/або партнера:
- зберіть анамнез (коли виникла ситуація, коли почалися пологи, коли відійшли води, коли випала ручка),
- зберіть скарги (різкий біль внизу живота, бажання тужитися та ін.).
Проведіть огляд промежини (діагностуйте випадіння ручки, яка після загибелі плода набрякає та стає ціанотичною).
Проведіть обережне зовнішнє акушерське дослідження (діагностуйте поперечне положення плода, перерозтягнення та болючість нижнього сегмента, косе положення контракційного кільця).
Проведіть аускультацію серцебиття плода (підтвердьте внутрішньоутробну загибель плода відсутністю серцебиття плода).
Здійсніть перші кроки долікарської допомоги. Телефоном викличте бригаду екстренної медичної допомоги повідомивши діагноз. Заспокоїте роділлю, поясніть роділлі та партнеру суть проблеми та ймовірні негативні наслідки. При появі у роділлі бажання тужитись, рекомендуйте глибоко дихати й не тужитись. Самостійно роділлю не транспортуйте, до зняття пологової діяльності, до зняття загрози розриву матки (шляхом введення роділлі в глибокий наркоз) транспортування заборонене в будь-якому випадку. Мобілізуйте периферичну вену та налагодьте в/в введення інфузійного розчину із невеликою швидкістю 20 крап/хв. Проведіть забір 10 мл крові для подальшого визначення групової та резус приналежності. Спостерігайте за роділлею, контролюйте показники гемодинаміки та життєвоважливих
органів (АТ, пульс, шкірні покриви, свідомість). Проведіть знеболення доступними засобами (в/в промедол 1-2 мл, димедрол 1% 1 мл, анальгін 2 мл 50%).
Після прибуття бригади екстренної допомоги виконуйте вказівки лікаря:
- підготуйте шприци 10 мл, 20 мл, голки для внутрішньовенних ін’єкцій, в/в катетер, перев’язувальний матеріал, спирт 70%, рукавички,
- асистуйте під час проведення глибокого наркозу (ендотрахеального, маскового або в/в наркозу) для зняття пологової діяльності,
- контролюйте показники гемодинаміки, функції життєвоважливих органів.
Продезінфікуйте використане обладнання. Зніміть рукавички. Проведіть гігієнічне миття та гігієнічну антисептику рук. Оформіть відповідну медичну документацію.
Примітка. В даній ситуації категорично протипоказане проведення зовнішнього повороту, небезпека розриву матки. Розродження при загибелі плода проводять шляхом плодоруйнуючої операції
Алгоритм практичної навички «Визначення ознаки Вастена»
Мета: визначення відповідності розмірів таза та розмірів голівки плода.
Обладнання: гумові рукавички, тазомір.
Показання: діагностика клінічно вузького таза, діагностика загрози розриву матки.
Знати:
- акушерську ситуацію необхідну для визначення ознаки Вастена,
- місце проведення,
- техніку проведення маніпуляції,
- показання.
Вміти: підготувати роділлю; оцінити отримані дані.
Місце проведення: передпологова палата.
Підготовка роділлі до проведення маніпуляції.
1. Привітайтесь з роділлею.
2. Назвіть себе.
3. Запитайте як її звати.
4. Поясніть доцільність проведення маніпуляції.
5. Отримайте згоду на її виконання.
6. Допоможіть роділлі лягти на ліжко в передпологовій палаті, з оголеним животом та зведеними й
випрямленими ногами.
Оцінка акушерської ситуації.
1. З’ясуйте чи відходили навколоплодові води.
2. Оцініть характер пологової діяльність.
3. Проведіть прийоми Леопольда-Левицького і визначте відношення голівки до площини входу в малий таз.
* Примітка: ознаку Вастена проводять при регулярній пологовій діяльності, після відходження навколоплодових вод та притиснутій голівці до площини входу в малий таз.
Підготовка м/с до проведення маніпуляції.
1. Проведіть гігієнічну антисептику рук.
2. Одягніть гумові рукавички.
Техніка проведення.
1. Станьте з правого боку від роділлі.
2. Випряміть долоню правої кисті руки.
3. Покладіть долоню на лобковий симфіз.
4. Зробіть долонею ковзаючий рух вверх у напрямку передлеглої частини плода.
5. Оцініть отримані дані.
6. Дайте рекомендації роділлі в залежності від отриманих даних.
Дезінфекція обладнання.
1. Рукавички зніміть та занурте у дезінфікуючий розчин.
2. Проведіть гігієнічну антисептику рук.
Оцінка отриманих даних.
Ознака Вастена позитивна — передня поверхня голівки розміщена вище площини лобкового симфізу, пологи живим плодом через природні пологові шляхи самостійно завершитися не можуть. Пологорозрішення необхідно провести шляхом кесаревого розтину.
Ознака Вастена врівень — передня поверхня голівки розміщена на одному рівні з лобковим симфізом. Якщо пологова діяльність енергійна і голівка добре конфігурує, пологи через природні пологові шляхи можливі. У разі слабкої пологової діяльності, а також при великій голівці, аномаліях передлежання і вставлення самостійні пологи неможливі.
Ознака Вастена негативна – передня поверхня голівки лежить нижче від площини лобкового симфізу, в цьому випадку є повна відповідність між тазом і голівкою плода. Пологи через природні пологові шляхи завершуються самостійно.
Алгоритм практичної навички «Діагностика неправильних положень плода»
Пояснення. Вагітність при неправильних положеннях плода частіше ускладнюється передчасними пологами. Нерідко відбувається допологове вилиття навколо-плодових вод, що призводить до виникнення ускладнень — випадання дрібних частин, виникнення запущеного поперечного положення плода, розриву матки, смерті плода і матері.
Діагностика поперечного та косого положення плода ґрунтується на даних, отриманих при огляді вагітної, зовнішньому і внутрішньому акушерському дослідженнях. Велике діагностичне значення має ультразвукове дослідження.
Мета:
- діагностувати поперечне та косе положення плода,
- попередити розвиток задавненого поперечного положення плода,
- скласти відповідний положенню плода план ведення вагітності та пологів.
Місце проведення: - жіноча консультація, ФАП, пологове відділення.
Оснащення: кушетка, індивідуальна пелюшка.
1. Психологічно підготуйте пацієнтку і запропонуйте застелити індивідуальну пелюшку на кушетку.
Примітка. Обов'язково попередьте пацієнтку, щоб вона перед дослідженням звільнила сечовий міхур.
2. Здійсніть гігієнічну антисептику рук.
Примітка. Руки повинні бути сухі, чисті та теплі.
3. Допоможіть пацієнтці лягти на кушетку на спину і попросіть оголити живіт, ноги трохи зігнути у кульшових та колінних суглобах, руки покласти вздовж тулуба.
4. Підійдіть до кушетки і станьте праворуч від пацієнтки, обличчям до її обличчя. Проведіть огляд живота.
При огляді привертає увагу незвичайна форма живота — він не має характерного вигляду овоїду, а розтягнутий упоперек. Проведіть вимірювання висоти дна матки При вимірюванні висоти дна матки отримують нижчі показники, ніж ті, яких очікують у цьому терміні вагітності при поздовжньому положенні плода. Виконайте прийоми Леопольда-Левицького
• І прийом — дно матки розміщене нижче, ніж зазвичай у такому терміні вагітності, в дні матки не вдається визначити якусь із частин плода;
• II прийом — пальпується тазовий кінець і голівка плода. Позиція плода в цих випадках визначається за розташуванням голівки — якщо вона ліворуч — перша позиція, праворуч — друга. Вид, як і при поздовжніх положеннях, визначають за спинкою: якщо вона обернена наперед — передній вид, якщо назад — задній.
• III прийом — передлеглу частину пропальпувати не вдається.
Вислухайте серцебиття плода. При поперечному положенні вислуховується на рівні пупка: при І позиції ліворуч, при другій позиції праворуч. УЗД. В деяких випадках (ожиріння, багатоводдя, багатоплідність, напружена матка) діагностувати неправильне положення можна лише за допомогою ультразвукового дослідження.
Вагінальне дослідження. Неправильні положення вагінальним дослідженням можна діагностувати лише під час пологів, при відкритті маткового вічка не менше 4 см. Пальпують ребра плода, міжреберні проміжки, лопатку, пахвову западину, іноді ручку. Дослідження слід проводити дуже обережно, щоб не пошкодити плодові оболонки. Допоможіть пацієнтці підвестися, якщо далі не проводиться інше дослідження.
Продезінфікуйте використане обладнання. Проведіть гігієнічну антисептику рук. Зробіть запис у медичній документації. Зробіть відповідні висновки щодо розташування плода в порожнині матки
Алгоритм практичної навички «Вимірювання додаткових розмірів таза»
Показання: зменшені зовнішні розміри таза.
Мета: діагностика анатомічно вузького таза, визначення ступеня звуження та форми вузького таза.
Місце проведення: жіноча консультація, пологовий будинок.
Оснащення: гінекологічне крісло, індивідуальна пелюшка, тазомір, сантиметрова стрічка, стерильні гумові рукавички, ватні і марлеві кульки, розчини антисептиків (фурацилін 1:5000).
Підготовка пацієнтки: поясніть суть маніпуляції, отримайте згоду на проведення. Перед маніпуляцією порекомендуйте жінці звільнити сечовий міхур, пряму кишку.
Вимірювання бічної кон’югати Кернера. Запропонуйте пацієнтці звільнити поперекову ділянку від одягу та лягти на кушетку на лівий бік. Тазоміром виміряйте відстань між передньо-верхньою та задньо-верхньою остю правого крила клубової кістки. Запропонуйте пацієнтці лягти на правий бік і виміряйте бічну кон’юганту Кернера зліва. Отримані дані запам’ятайте або продиктуйте асистенту для запису в медичну документацію. Допоможіть пацієнтці встати. Використане обладнання продезінфікуйте.
Примітка. В нормі бічна кон’югата Кернера однакова з обох боків і становить 14,5-15 см,
Вимірювання розмірів площини виходу з малого таза. Підготовчий етап. Запропонуйте пацієнтці зайти за ширму й роздягнутися нижче пояса. Допоможіть пацієнтці лягти на гінекологічне крісло застелене індивідуальною пелюшкою. Підготуйте руки до маніпуляції (проведіть гігієнічне миття, гігієнічну антисептику). Одягніть гумові рукавички. Підійдіть до гінекологічного крісла і станьте біля ніг жінки. Обробіть, при потребі, зовнішні статеві органи, промежину розчином антисептика. Вимірювання прямого розміру площини виходу з малого таза Візьміть продезінфіковану сантиметрову стрічку й початок прикладіть до нижнього краю лобкового симфізу. Випряміть стрічку донизу і виміряйте відстань до куприка.
Примітка. В нормі прямий розмір площини виходу становить 9,5 см. Під час пологів розмір збільшується на 1,5 см, за рахунок відхилення куприка до заду під час проходження голівки 9,5+1,5= 11 см.
Вимірювання поперечного розміру площини виходу з малого таза Великими пальцями обох рук пропальпуйте сідничні горби Сантиметровою стрічкою виміряйте відстань від зовнішнього краю правого сідничного горба до зовнішнього краю лівого сідничного горба.
Примітка. В нормі отримують величину 9-9,5 см (без врахування товщини тканин). Для визначення справжньої величини цього розміру додають 1,5 см на товщину тканин (9,5+1,5=11 см). Отримані дані
запам’ятайте або продиктуйте асистенту для запису в медичну документацію. Використане обладнання продезінфікуйте.
Вимірювання лобкового кута. Підготовчий етап. Запропонуйте пацієнтці зайти за ширму й роздягнутися нижче пояса. Допоможіть пацієнтці лягти на гінекологічне крісло застелене індивідуальною пелюшкою. Підготуйте руки до маніпуляції (проведіть гігієнічне миття, гігієнічну антисептику). Одягніть гумові рукавички. Підійдіть до гінекологічного крісла і станьте біля ніг жінки. Обробіть, при потребі, зовнішні статеві органи, промежину розчином антисептика.
Методика проведення Пропальпуйте нижній край лобкового симфізу та гілки лобкових кісток. Великі пальці обох рук долонною поверхнею розташуйте паралельно гілкам лобкових кісток таким чином, щоб кінчики великих пальців дотикались. Оцініть кут, котрий утворився між великими пальцями.
Примітка. В нормі величина лобкового кута становить 90-100°. Отримані дані запам’ятайте або продиктуйте асистенту для запису в медичну документацію. Використане обладнання продезінфікуйте. Вимірювання висоти лобкового симфізу. Підготовчий етап. Запропонуйте пацієнтці зайти за ширму й роздягнутися нижче пояса. Допоможіть пацієнтці лягти на гінекологічне крісло застелене індивідуальною пелюшкою. Підготуйте руки до маніпуляції (проведіть гігієнічне миття, гігієнічну антисептику). Одягніть стерильні гумові рукавички. Підійдіть до гінекологічного крісла і станьте біля ніг жінки. Обробіть, при потребі, зовнішні статеві органи, промежину розчином антисептика.
Методика проведення
1. Розведіть статеву щілину великим і вказівним пальцями лівої руки.
2. Введіть в піхву ІІ та ІІІ палець правої руки і підведіть їх під лобковий симфіз.
Примітка. Долонна поверхня пальців обернена до симфізу.
3. Пропальпуйте верхньо-внутрішній край лобкового-симфізу ІІІ пальцем.
4. Вказівним пальцем лівої (зовнішньої) руки зафіксуйте точку на ІІІ пальці, котра відповідає нижньому краю лобкового симфізу.
5. Виведіть ІІ та ІІІ пальці із піхви, не віднімаючи палець від позначеної точки. 6. Попросіть асистента виміряти сантиметровою стрічкою відстань від кінчика ІІІ пальця до точки, що відповідає нижньому краю симфіза.
Отримані дані запам’ятайте або продиктуйте асистенту для запису в медичну документацію. Використане обладнання продезінфікуйте.
Алгоритм практичної навички «Вимірювання розміру Цангемейстера»
Мета: визначення відповідності розмірів таза та розмірів голівки плода.
Обладнання: гумові рукавички.
Показання: діагностика клінічно вузького таза, діагностика загрози розриву матки.
Місце проведення: передпологова палата.
Підготовка роділлі до проведення маніпуляції.
1. Привітайтесь з роділлею.
2. Назвіть себе, запитайте як її звати.
3. Поясніть доцільність проведення маніпуляції.
4. Отримайте згоду на її виконання.
5. Допоможіть роділлі лягти на ліжко в передпологовій палаті, з оголеним животом та зведеними й випрямленими ногами.
Оцінка акушерської ситуації.
1. З’ясуйте чи відходили навколоплодові води.
2. Оцініть характер пологової діяльність.
3. Проведіть прийоми Леопольда-Левицького і визначте відношення голівки до площини входу в
малий таз.
* Примітка: розмір Цангемейстера вимірюють при регулярній пологовій діяльності, після відходження навколоплодових вод та притиснутій голівці до площини входу в малий таз.
Підготовка акушерки до проведення маніпуляції.
1. Проведіть гігієнічну антисептику рук.
2. Одягніть гумові рукавички.
Техніка проведення.
1. Допоможіть роділлі лягти спиною до вас на лівий бік, оголити поперекову ділянку та низ живота.
2. Виміряйте тазоміром зовнішню кон’югату (відстань від надкрижової ямки до верхнього краю
лобкового симфізу).
3. Перемістіть ґудзик тазоміра із верхнього краю лобкового симфізу на найбільш виступаючу точку
передлеглої частини плода і виміряйте розмір Цангемейстера.
4. Оцініть отримані дані.
5. Дайте рекомендації роділлі в залежності від отриманих даних.
Дезінфекція обладнання.
1. Використане обладнання продезинфікуйте.
2. Рукавички зніміть та занурте у дезинфікуючий розчин.
3. Проведіть гігієнічну антисептику рук.
Оцінка отриманих даних
Розмір Цангемейстера більший від зовнішньої кон’югати, то пологи живим плодом через природні пологові шляхи самостійно завершитися не можуть. Пологорозрішення необхідно провести шляхом кесаревого розтину.
Розмір Цангемейстера дорівнює величині зовнішньої кон’югати, то при енергійній пологовій діяльності та здатності голівки до конфігурації, пологи через природні пологові шляхи можливі. У разі слабкої пологової діяльності, а також при великій голівці, аномаліях передлежання і вставлення самостійні пологи неможливі.
Розмір Цангемейстера менший за величину зовнішньої кон’югати, в цьому випадку є повна відповідність між тазом і голівкою плода. Пологи через природні пологові шляхи завершуються самостійно.
Аномалії таза
Варіант І
Задача. 1 У роділлі з доношеною вагітністю розміри таза — 22—24—28—16. Пологи тривають 8 год. Перейми через 3—4 хв по 40—45 с. Навколоплідні води цілі. Попередні пологи закінчилися краніотомією. Жінка бажає мати дитину. Положення плода поздовжнє, І позиція, голівка притиснута до входу в малий таз, ознака Вастена позитивна. Pv: розкриття шийки матки на 6 см, плодовий міхур цілий, голівка відштовхується. Установіть діагноз. Яка тактика ведення пологів?
Задача. 2. На ФАП звернулася жінка із затримкою менструації на 3 міс. Під час обстеження розміри таза — 25—25—30—18. Pv: шийка матки конічної форми. Тіло матки збільшене до 10 тиж. вагітності. Виділення молочного кольору. Установіть діагноз.
Задача. 3 У роділлі перші пологи в строці 40-41 тиждень. Положення плода повздовжнє, головне передлежання. Розміри таза: 24-26-29-18, обвід живота -103 см, ВДМ - 40см. I період пологів триває 10 годин. Серцебиття плода–148/хв, чітке, ритмічне. Контракційне кільце косе, розташоване на рівні пупка, ознака Вастена позитивна. Піхвове дослідження: повне відкриття шийки матки, голівка притиснута до входу в малий таз, навколоплідоний міхур відсутній, мале тім’ячко зліва біля лона. Яка тактика завершення пологів?
Аномалії таза
Варіант ІІ
Задача. 4 Ви акушерка пологового залу. В передпологовій палаті знаходиться роділля із загальнорівномірнозвуженим тазом, І ст. Для запобігання ранньому відходженню навколоплодових вод, яку пораду дасте роділлі?
Задача. 5 Під час обстеження роділлі 25 років визначений загальнорівномірнозвужений таз І ступеню. Пологи вирішено вести через природні пологові шляхи. Назвіть ознаку, яка дозволяє з’ясувати відповідність розмірів таза жінки та голівки плода.
Задача. 6 Роділля 32 років звернулась в пологовий будинок зі скаргами на переймеподібний біль на протязі 2 годин З'ясовано, що у жінки зменшена діагональна кон'югата За допомогою якого обстеження отримано результат?
Задача. 7 Роділля 20 років І період пологів. Перейми слабкі. Голівка прижата до входу малого тазу. При піхвовому дослідженні встановлено асінклитичне вставлення голівки. Охарактеризувати дану особливість розташування голівки.
Неправильні положення плода
Варіант ІII
Задача.1 У ФАП звернулася вагітна. Обвід живота — 90 см, висота стояння дна матки — 30 см, матка подовжена в поперечнику. Під час акушерського обстеження справа визначається велика кругла частина, зліва — велика частина неправиної форми. Серцебиття плода на рівні пупка — 130 за 1 хв. Визначте положення, вид і позицію плода?
Задача. 2 Над входом у малий таз передлеглої частини плода немає. Визначте положення плода?
Задача. 3 Під час проведення зовнішнього акушерського обстеження визначили косе положення плода, серцебиття його гарно вислуховується зліва нижче від пупка. розміщується голівка плода?
Неправильні положення плода
Варіант IV
Задача. 4 Під час зовнішнього акушерського обстеження живіт має поперечно-овальну форму, зліва в матці пальпується кругла щільна балотувальна частина плода справа — об’ємна м’якувата небалотувальна частина плода. Серцебиття плода прослуховується на рівні пупка. Визначте положення і позицію плода?
Задача. 5 Вагітну, 37 років, госпіталізовано в пологовий будинок з пологовою діяльністю, що розпочалася 6 год тому. Пологи термінові. Живіт витягнутий у поперечнику. Дно матки плоске, широке. У бічних відділах матки визначають: праворуч — округлу щільну балотувальну частину, ліворуч — велику м’якої консистенції частину. Передлегла частина плода над входом у малий таз не визначається. Серцебиття плода 136 за 1 хв, прослуховується праворуч на рівні пупка. Води не виливалися. Перейми через 4—5 хв по 30—35 с. Pv: піхва вільна, шийка матки згладжена, розкриття вічка на 6 см. Плідний міхур цілий. Встановіть діагноз. Визначте тактику ведення пологів.
Задача. 6 Роділлю, 30 років, доставлено машиною швидкої допомоги в пологовий будинок. Пологи термінові. Удома 9 год тому вилилися води в значній кількості. Оскільки переймів не було, жінка перебувала вдома. Через 5 год з піхви випала ручка плода, що змусило її викликати машину швидкої допомоги. Живіт збільшений, поперечно-овальної форми. Праворуч у бічному відділі матки визначають голівку плода, ліворуч — сідниці. Плід щільно охоплений стінками матки і зовсім нерухомий. Серцебиття плода прослухати не вдається. Перейми через кожні 2—3 хв дуже болючі. Pv: шийка матки згладжена, розкриття вічка повне, із соромітної щілини звисає синюшна набрякла ліва кисть плода. Руху пальців немає. Встановіть діагноз. Визначте тактику ведення пологів.
Еталони відповіді
Аномалії таза
Діагноз: вагітність 39—40 тиж. Пологи термінові, І період, загальнорівномірнозвужений таз III ступеня звуження. Обтяжений акушерський анамнез. Тактика ведення пологів: кесарів розтин.
Діагноз: вагітність 10 тиж. Плоскорахітичний таз.
Кесарів розтин.
Лежати на боці, де міститься потилиця і спинка плода.
Ознака Вастена.
Вагінальне дослідження.
Сагітальний шов знаходиться ближче до симфізу або крижів.
Неправильні положення плода
1. Поперечне положення, II позиція.
2. Поперечне.
3. У лівій клубовій ділянці.
4. Поперечне положення, І позиція.
5. Вагітність, 39—40 тиж. Пологи термінові, І період. Поперечне положення плода, II позиція. Тактика: кесарів розтин.
6. Вагітність 39—40 тиж. Пологи термінові, II період; запущене поперечне положення плода. Передчасне вилиття навколоплідних вод. Мертвий плід. Тактика: ембріотомія, декапітація.