Міністерство охорони здоров’я України

комунальний заклад

«Бериславський медичний коледж»

Херсонської обласної ради

ЗБІРКА ЛЕКЦІЙ

З ДИСЦИПЛІНИ

МЕДСЕСТРИНСТВО В ХІРУРГІЇ

Навчальний посібник

частина 1

Укладач:

Рахмаков В.Є. спеціаліст, викладач дисципліни «Медсестринство в хірургії»

Рецензент:

Гайдамака В.К. спеціалість вищої категорії, старший викладач дисципліни «Медсестринство в хірургії»

Від автора:

Збірка лекцій складена відповідно до навчальної програми з дисципліни «Медсестринство в хірургії» для студентів вищих медичних навчальних закладів І-ІІ рівнів акредитації за спеціальністю «Сестринська справа».

У збірці висвітлено основні відомості про найважливіші захворювання хірургічного профілю, медсестринський процес при цих захворюваннях. Ці знання та навички є обов’язковими для медичних сестер закладів охорони здоров’я у сіх форм власності та профілю. Матеріали збірки можуть бути використані студентами під час їх підготовки до практичних занять з дисципліни «Медсестринство в хірургії» та подальшої практичної діяльності.

Розглянуто і схвалено на засіданні циклової комісії професійної та практичної підготовки (хірургія, акушерство, гінекологія)

Протокол №____ ___________від «_____»________20____р.

Голова циклової комісії______________Бриж М.І.

ЗМІСТ

	Лекції	Сторінка
Розділ 1. Вступ. Обстеження пацієнта медичною сестрою
1	Основні завдання хірургічної служби в Україні. Охорона праці в галузі	4-8
2	Обстеження пацієнта медичною сестрою	8-16
Розділ 2. Медсестринство в загальній хірургії
3	Профілактика хірургічної інфекції в діяльності медичної сестри	16-28
4	Гемостаз	28-45
5	Тактика медичної сестри при гемотрансфузіях	45-66
6	Знеболювання в діяльності медичної сестри	66-76
7	Неоперативна та оперативна хірургічна техніка	76-82
8	Лікування хворого в хірургічному відділенні. Діагностика хірургічних захворювань	82-99
9	Догляд за хворими в передопераційний період	99-106
10	Догляд за хворими в післяопераційний період	106-113
11	Закриті та відкриті механічні ушкодження. Догляд за хворими	114-139
12	Література	140

Розділ 1. Вступ. Обстеження пацієнта медичною сестрою

Основні завдання хірургічної служби в Україні.

Охорона праці в галузі.

Хірургія в перекладі з грецької мови означає рукодія (сhеіг- рука, Егgоп- дія), ремесло, майстерність. У широкому розумінні це поняття слід трак­тувати як розділ медицини, що вивчає захворювання, основними засобами ліку­вання яких є оперативні втручання у патологічний процес за допомогою пев­них прийомів, методів, інструментів і техніки. Хірургія в сучасному вигляді являє собою одну з провідних спеціальностей медичної науки.

Для розвитку і вдосконалення хірургії використовують сучасні досягнення науки і техніки, завдяки чому широко впроваджується лазерна, кріохірургічна техніка та ін. Нові можливості у виконанні хірургічних операцій з'явились з використанням лапароскопічної апаратури. Розширився діапазон мікрохірур­гічних операцій, що дало можливість проводити пересадку (трансплантацію) органів і тканин, здійснювати реплантацію (пришивання) ампутованих кінцівок, пальців та ін. Творіння стародавнього світу втрачені назавжди й тільки уривки праць знаме­нитих вчених свідчать про достатньо високий рівень тодішньої хірургії. Вже стародавні єгиптяни вміли виконувати кастрацію, накладати іммобілізаційні пов'язки при переломах кісток, індуси застосовували хірургічні голки та інстру­менти, за допомогою яких проводили пластичні операції на обличчі. Високого рівня досягла хірургія у войовничій Стародавній Греції й Римі.

Велику славу здобув у ті часи ( 460- 377рр. до н.е.) Гіппократ, який зібрав та систематизував медичні знання. До наших днів зберігся збірник його ме­дичних праць « Согриs Нірросгаtісum» ( « Кодекс Гіппократа»), який свідчить про великий досвід автора в хірургії.

Особливе місце в стародавній медицині залишили Уельс і Гален. Так, Уельс ( 30-33 р. до н.е.) у своїх трактатах детально описав методику трепанації черепа , видалення каменів із сечового міхура, лікування переломів кісток, видалення катаракти. Галей - вперше застосував зупинку кровотечі, накладання шовних лігатур.

Починаючи з VII ст.., на історичну арену виходить « арабська медицина». Араби вперше почали організовувати великі шпиталі з медичними школами при них.

Видатним лікарем-вченим тих часів вважають Абу Алі Ібн-Сіна (Авіцена, 980-1037рр.). У його « Каноні лікарських наук» є спеціальний розділ, присвячений хірургії, де описана методика лікування ран, накладання трахеотомії, видалення каменів жовчного та сечового міхура, проведення ампутації та лікування травматичних ушкоджень.

Видатною постаттю в той часу Швейцарії був лікар Парацельс (1493-1541рр.). У своїх працях він писав: « Тримай рану в чистоті і бережи її від ворогів, які можуть потрапити із зовні так виліковуються всі рани».

Видатним хірургом ХV століття був француз Амбруаз Паре (1510-1590рр.). Йому належить перший опис операції при переломах шийки стегнової кістки. Він радив зупиняти кровотечу з судин тільки за допомогою лігатури; розробив науковий підхід до лікування вогнепальних ран,техніку видалення зубів.

Розвиток української хірургічної школи тісно пов'язаний з Росією.1701р. за наказом Петра І на Україні була створена Київська академія і медичні школи в Чернігові, Переяславі та Харкові. У 1737 р. сенат прийняв рішення у великих містах створити ,« для пользования обывателей в их болезнях содержать лекарей».

Розвиток сучасної хірургії нерозривно пов'язаний з діяльністю геніального хірурга М.І. Пирогова.

М.І. Пирогов - основоположник експериментальної хірургії. Він також вивчав топографічну анатомію. Для цього цей вчений запропону­вав і детально розробив методи заморожування трупів і їх розтину. Він уперше у світі застосовував ефірний наркоз у військово-польових умовах. Історичною заслугою М.І. Пирогова є організація перших загонів сестер милосердя, які надавали медичну допомогу пораненим на полі бою. Він запропонував кістково-пластичну ампутацію гомілки, уперше у світі вико­ристав гіпсову пов'язку для лікування переломів кісток.

Свій досвід М.І. Пирогов узагальнив у класичній праці «Основи загальної військово-польової хірургії».

Основними центрами хірургічної науки і практики в Україні в кінці XIX століття були Київ і Харків. З часу заснування Київського університету про­тягом 48 років першим професором з хірургії був учень М.І. Пирогова В.О. Караваєв( 1811-1892).

Володимир Опанасович Караваєв, знавець топографічної анатомії, досвідче­ний клініцист, який віртуозно володів хірургічною технікою, досягнув знач­них успіхів при багатьох складних операціях. Він написав безцінний під­ручник з оперативної хірургії.

У XX ст.. хірургія як наука розвивалася завдяки працям М.В. Скліфосов-ського, С.І.Спасокукоцького, О.М. Бакулєва, П.І. Дьяконова,

С.П. Федорова, О.В. Вишневського, М.М. Петрова, Б.В. Петровського, М.Н. Бурденка.

С. І. Спасокукоцький збагатив хірургію фундаментальними дослідженнями. Він запропонував методи хірургічного лікування гнійних захворювань легень і плеври, розробив метод обробки рук (за Спасокукоцьким-Кочергіним).

О.М. Бакулєв є автором багатьох операцій на легенях (при раку, туберку­льозі, запальних процесах).

П.І. Дьяконов багато працював над удосконаленням методів антисептики та асептики. Він розробив операції на стравоході і жовчних шляхах, рино­пластику.

С.П. Федоров запропонував методи оперативного лікування жовчно-кам'яної хвороби, захворювань сечової системи.

О.В. Вишневський присвятив свої дослідження вивченню трофічної функ­ції нервової системи. Ним розроблені новокаїнові блокади, метод інфільтра­ційної анестезії, запропонована масляно-бальзамічна пов'язка.

М.М. Петров- творець сучасної системи боротьби з раком. Багато уваги він приділяв лікуванню вогнепальних ран. Піонером серцево-судинної хірургії в СРСР був О.М. Бакулєв.

Завдяки працям Б.В. Петровського значних успіхів досягли судинна хірургія ( операції на аорті та великих судинах), хірургія серця і стравоходу.

Н.М. Бурденко- військово-польовий хірург, один з основоположників нейро­хірургії. Ще студентом брав участь у російсько-японській війні ,був помічни­ком лікаря. З 1910 р. викладав на кафедрі хірургії Юр'ївського університету.

Під час першої світової війни працював головним військово- санітарним інспектором. Він є автором більше як 300 наукових праць із різних проблем клінічної і теоретичної медицини, зокрема з онкології ( пухлини ЦНС і вегетативної нервової системи).

Місце хірургії в сучасній медицині визначається тим, що при багатьох захворюваннях операція є єдиним надійним лікувальним заходом. Хірургічного лікування потребують:

1. Усі види відкритих і закритих ушкоджень опорно-рухового апарату, судин, внутрішніх органів , ЦНС.

2. Гнійно-запальні захворювання м'яких тканин, внутрішніх органів, ЦНС.

3. Природжені вади розвитку практично всіх органів і тканин.

4. Деякі набуті захворювання.

5. Доброякісні і злоякісні пухлини.

6. Паразитарні захворювання (ехінококоз, опісторхоз та ін.).

5. Особливістю організації хірургічної допомоги в Україні є її максимальне наближення до населення.

Перша долікарська допомога надається на ФАПах і здоровпунктах під­приємств. У деяких віддалених від районних центрів дільничних лікарнях надається хірургічна допомога при травмах і гострій хірургічній патології. У ₍хірургічних; відділеннях районних лікарень надається кваліфікована хірургічна допомога хворим, які її потребують.

У міській поліклініці є хірургічне відділення, де хірурги ведуть амбула­торний прийом, виконують перев'язки і невеликі операції.

У міських лікарнях є загально хірургічні відділення, де виконують пла­нові та екстрені операції, відділення гнійно-септичної хірургії, а також проктологічне, урологічне і травматологічне відділення.

В обласних лікарнях крім загально хірургічного функціонують травмато­логічне, торакальне і нейрохірургічне відділення, тобто населенню надають­ся всі види спеціалізованої медичної допомоги.

Хірургічна допомога надається також у клініках науково-дослідних інсти -тутів, на кафедрах вищих навчальних медичних закладів III- ІУ рівня акредитації, республіканських центрах хірургії.

Для надання екстреної хірургічної допомоги в усіх містах і великих населених пунктах організовано" пункти невідкладної допомоги (травма­тологічні, стоматологічні та ін.).

Юридичні аспекти хірургічної діяльності визначені законодавчими актами. Верховна Рада України 19.11.1992р. прийняла «Основи законодавства України про охорону здоров'я». У цьому документі конкретизовано юридич- ні аспекти медичного, зокрема хірургічного, втручання. Медичне втручання проводять лише в тих випадках, коли воно не може заподіяти шкоди здоров'ю пацієнта. Медичне втручання, пов'язане з ризиком для здоров'я пацієнта, виконують у разі крайньої необхідності, коли ліквідація загрози здоров'ю пацієнта за допомогою інших методів неможлива.

6. Ролі медичних сестер, що працюють у хірургії, не надавали великого значення на ранньому етапі розвитку хірургії.

Діяльність медичної сестри полягала лише в тому, що вода супроводжувала пацієнтів від палати до операційної та навпаки. Уперше почали широко використовувати допомогу медичних сестер під час Кримської війни. Це були перші медичні, сестри милосердя.

У клініках тільки на початку XX ст.. студентів-майбутніх медичних сестер-почали впускати до операційної для того, щоб вони набули клінічного досвіду. Там вони ознайомлювалися з режимом стерилізації інструментів, підготовкою забезпечення операцій та перев'язок, дією медичних сестер як помічників під час оперативних втручань. Це було початком впровадження мед сестринського догляду в хірургічній клініці.

Догляд хворих- невід'ємна частина успішного видужання пацієнта після операції.

Медсестринський процес у хірургії - це метод науково обґрунтованих і здійснюваних на практиці медичною сестрою своїх обоє 'язків з надання допомоги хірургічному пацієнтові.

Сестринський процес:

• визначає конкретні потреби пацієнта в догляді;

• сприяє втіленню пріоритетів з догляду ( у разі потреби) й очікуваних результатів догляду;

• прогнозує наслідки мед сестринського нагляду. Медсестринський процес визначає план дій медичної сестри, стратегію спрямовану на задоволення потреб пацієнта. Під час медсестринського процесу оцінюється ефективність проведеної медичною сестрою роботи, професіоналізм сестринського втручання.

І головне - сестринський процес гарантує якість надання допомоги, яку можна проконтролювати.

Велика увага надається використанню сестринського процесу в хірургічній клініці, оскільки саме тут виникає найбільше проблем у пацієнта і тому потрібна найкваліфікованіша допомога медичної сестри.

Етапи сестринського процесу.

Сестринський процес складається з п'яти етапів:

- перший етап: оцінювання стану пацієнта, його обстеження;

- другий етап: виявлення проблем пацієнта та установлення сестринського діагнозу;

- третій етап: план сестринського догляду, або планування сестринської допомоги;

- четвертий етап: реалізація плану догляду, або здійснення плану сестринських втручань;

- п’ятий етап: оцінювання ефективності сестринського процесу. Кожний етап є складовою частиною в розв’язанні основної проблеми пацієнта і тісно пов’язаний з іншими чотирма етапами

Обстеження пацієнта медичною сестрою

Усі обстеження хірургічного хворого можна поділити на декілька етапів.

І. Первинний огляд. З'ясовуються суб'єктивні (зі слів пацієнта) і об'єктивні (визначаються самим фельдшером або лікарем) особливості стану пацієнта.

На підставі цих даних встановлюється попередній діагноз. Результатом є на­писання «приймального статусу» — основи історії хвороби пацієнта.

II. Додаткове обстеження. План обстеження визначається на підставі поперед­нього діагнозу, з урахуванням особливостей, виявлених при первинному ог­ляді.

III. Динамічне спостереження за хворим. Дає змогу уточнити основний діагноз, підтвердити або відкинути попередні думки.

IV. Формулювання остаточного діагнозу. Здійснюється на підставі попереднього діагнозу з урахуванням додаткових даних, отриманих при обстеженні пацієн­та і при динамічному спостереженні.

НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

Написання історії хвороби — один з найважливіших етапів обстеження хворого.

Історія хвороби — це систематизовано викладені суб'єктивні та об'єктивні фак­ти, що мають відношення до стану здоров'я пацієнта як у минулому і сьогодні, так і майбутньому.

Системність забезпечує основні розділи:

1. Паспортні дані.

2. Скарги.

3. Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi).

4. Історія життя (Anamnesis vitae).

5. Об'єктивне обстеження хворого (Status praesens).

6. Місцеві зміни (Status localis).

7. Попередній діагноз.

8. План обстеження і лікування.

ПАСПОРТНІ ДАНІ

Заповнюються в приймальному відділенні лікувального закладу. У них мають бути такі пункти:

- ПІБ хворого;

- вік;

- місце роботи і посада;

- місце проживання;

- дата і час поступлення;

- ким скерований хворий;

- діагноз закладу, що направив хворого.

СКАРГИ

С викладенням того, що турбує пацієнта на момент огляду. Необхідно спрямовувати бесіду в потрібне русло, не дозволяючи хворому відхилятися від теми розмови. Усі скарги умовно можна поділити на дві групи.

Основні — ті, що пов'язані з розвитком основного захворювання. У свою чергу, їх поділяють на:

1. Скарги на біль; дають змогу диференціювати больовий синдром при різних захворюваннях; при цьому необхідно уточнити:

• локалізацію;

• іррадіацію;

• час виникнення;

• тривалість (постійний, періодичний, переймистий);

• інтенсивність;

• характер (ниючий, колкий, ріжучий тощо);

• причина;

• супутні больові відчуття;

• зміни загального стану при болю;

2. Скарги загального характеру. Дають змогу уточнити діагноз і оцінити загаль­ний стан пацієнта:

• слабкість;

• нездужання;

• підвищена стомлюваність;

• поганий апетит;

• поганий сон;

• схуднення;

• головний біль;

• зниження працездатності;

3. Скарги, пов'язані з порушенням функції органів.

ІІ. Опитування про системи органів; при цьому фіксують тільки патологічні від­хилення.

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЗАХВОРЮВАННЯ

У цьому розділі детально описують усі прояви основного захворювання, яке зумовлює тяжкість стану пацієнта, й основні його скарги. Необхідно викласти:

- початок захворювання (поступове, раптове і передбачувана причина);

- перебіг захворювання (загострення, ремісія);

- результати проведених раніше досліджень;

- способи лікування, що застосовувалися раніше, оцінка їх ефективності;

- безпосередня причина госпіталізації.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ

1. Загальна частина:

- зазначають стислі біографічні відомості;

- уточнюється професійний анамнез.

2. Побутовий анамнез.

3. Шкідливі звички.

4. Перенесені захворювання і травми.

5. Епідеміологічний анамнез:

гепатит, туберкульоз, малярія, венеричні захворювання; гемотрансфузії.

6. Гінекологічний анамнез (для жінок).

7. Алергологічний анамнез.

8. Спадковість.

9. Страховий анамнез.

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Здійснюється чотирма способами.

1. Огляд. Є одним з найпростіших, не потребує спеціального обладнання і дає до­статню кількість інформації. Огляд хворого починається з моменту його появи в кабінеті хірурга. Хода, вираз обличчя, положення тіла, характер мови, колір шкіри, наявність висипки і синців є важливими характеристиками стану хво­рого. Бажано проводити повний огляд хворого — це дає можливість порівняти симетричні здорову й уражену частини тіла, не пропустивши локальних змін.

2. Пальпація. її необхідно проводити теплими руками, обережно, щоб не викли­кати у хворого неприємних відчуттів і сильного болю. Пальпація дає змогу виявити наявність болючості, ступінь напруження м'язів, місцеву зміну темпе­ратури, наявність патологічних змін.

3. Перкусія. Дає змогу визначити межі органів для виявлення пухлин, кіст, віль­ної рідини, запальних інфільтратів.

4. Аускультація. Полягає у вислуховуванні фізіологічних і патологічних шумів. Обстежуючи хворого, необхідно оцінити його загальний стан (задовільний, се­редньої тяжкості, вкрай тяжкий). Слід звернути увагу на психічну адекватність хворого, його рухову активність, стан серцево-судинної і дихальної систем.

МІСЦЕВІ ЗМІНИ

Status localis — відмінна складова хірургічної історії хвороби. Для опису місцевих змін використовують такі методи:

1. Огляд. При цьому оцінюють характер патологічного процесу (припухлість, рана, випинання, деформація, виразка), його локалізацію, розміри, колір шкі­ри. Дуже важливо проводити огляд симетричних ділянок тіла.

2. Пальпація. Визначають болючість (виникнення больових відчуттів у відповідь на дії лікаря), місцеву температуру, межі патологічного процесу; обстежують магістраль­ні судини і регіонарні лімфатичні вузли, консистенцію утворення і його рухомість.

3. Перкусія. Оцінюють характер перкуторного звуку (притуплений, тимпаніт), виявляють спеціальні симптоми.

4. Аускультація. Виявляють судинні шуми і деякі особливі симптоми.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Формулюється на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання, анамнезу жит­тя, об'єктивного обстеження хворого і місцевих змін, тобто логічно випливає з да­них, отриманих при суб'єктивному і об'єктивному обстеженнях.

У попередньому діагнозі визначаються основне захворювання і його усклад­нення, а також супутні захворювання. Встановлюваний безпосередньо при пер­винному огляді хворого, він визначає ефективність діагностики і лікування, а та­кож терміновість і обсяг діагностичних і лікувальних прийомів.

Окрім попереднього існує ще клінічний і диференціальний діагноз.

Остаточний клінічний діагноз формулюється на підставі даних, отриманих при збиранні скарг і з'ясуванні анамнезу, даних об'єктивного обстеження хворого, а також результатів додаткового дослідження.

Диференціальний діагноз — це аналіз виявлених симптомів і синдромів, порівняння їх з подібними проявами при інших захворюваннях.

Клінічна історія хвороби максимально пристосована для лікування у відді­ленні; проглянувши її, можна швидко зорієнтуватись у ситуації і вжити відповід­них заходів.

Після встановлення попереднього діагнозу і його обґрунтування складають «План обстеження і лікування хворого». Це робиться з метою максимально точно поставити клінічний діагноз. При цьому слід вирішити три основні проблеми:

- терміновість обстеження; раціональний обсяг обстеження;

- послідовність застосування діагностичних методів.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Класичні правила додаткового дослідження за І.А. Кассирським:

1. Інструментальне дослідження не повинно бути небезпечніше за хворобу.

2. Якщо небезпечне дослідження можна замінити менш небезпечним або цілком безпечним без шкоди для результативності, треба зробити це.

3. Слід пам'ятати про протипоказання до тих або інших небезпечних інструмен­тальних досліджень.

Залежно від характеру захворювання і тяжкості стану хворого обстеження може проводитись у терміновому і плановому порядку.

Потреба у додаткових методах дослідження може виникнути у будь-який час доби, тому більшість основних допоміжних служб у хірургічному стаціонарі працює і цілодобово (лабораторія, рентгенівський кабінет, ендоскопічний кабінет, кабінет ультразвукової діагностики). Через обмеженість часу, відведеного на діагностику, в таких випадках виконують лише основні додаткові методи, без яких неможливо визначити лікувальну тактику.

Планове обстеження не обмежене у часі. Тут можуть бути застосовані всі існуючі спеціальні методи, результати яких допоможуть уточнити стан хворого, з'ясувати особливості локалізації, стадії або форми патологічного процесу.

Застосовуючи спеціальні методи, слід чітко дотримуватись принципу: від простого — до складного, від неінвазивних методів — до інвазивних.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Існує величезна кількість додаткових методів дослідження. Особливості їх засто­сування, технічні аспекти роботи з апаратурою настільки складні, що потребують особливої підготовки медперсоналу.

Розрізняють:

Лабораторні методи:

- клінічні аналізи - загальний аналіз крові, сечі;

- біохімічні аналізи - дослідження вмісту хімічних речовин: білка, креатиніну, білірубіну тощо;

- цитологічне дослідження- визначення наявності, кількості і виду певних клітин;

- гістологічне дослідження - морфлогічне дослідження біоптату; дає мож­ливість точно визначити характер патологічного процесу;

- бактеріологічне дослідження -визначення в надісланому матеріалі наяв­ності і виду патогенних мікроорганізмів;

- серологічні й імунологічні методи - проведення реакцій, в основі яких взає­модія комплексу антиген - антитіло.

Рентгенологічні методи.

За допомогою рентгену можна отримати зображення структури і форми практично всіх органів. Цей метод високоефективний при до­слідженні кісток, легень, серця, виявлення рідини і скупчення газу:

- рентгенографія;

- рентгеноскопія;

- рентгенологічне дослідження з уведенням контрастної речовини;

- оглядова рентгенографія органів черевної порожнини та ін.;

- комп'ютерна томографія.

Ультразвукове дослідження (УЗД).

Проводиться за допомогою спеціальних апаратів — ехоскопів, які випромінюють і одночасно вловлюють ультразвукові хвилі.

Ендоскопічні дослідження.

Застосовуються для огляду внутрішньої поверхні порожнистих органів, зовнішньої поверхні органів і тканин, розташованих у порожнинах і клітинних просторах (наприклад, лапароскопія).

Електрофізіологічні методи.

Ґрунтуються на реєстрації імпульсів від внутріш­ніх органів:

- електрокардіографія (ЕКГ);

- фонокардіографія (ФКГ);

- реографія (РГ);

- електроенцефалографія (ЕЕГ).

Радіоізотопні дослідження.

Ґрунтуються на вибірковому поглинанні радіоак­тивних речовин певними тканинами:

- сцинтиграфія, або сканування, — в основі лежить просторовий розподіл радіо­активних ізотопів в органі;

- ядерно-магнітний резонанс — реєстрація електромагнітних хвиль ядер клітин.

ІНШІ РОЗДІЛИ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

Додаткові розділи історії хвороби включають передопераційний епікриз та прото­кол операції.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ

Докладно описується хід операції.

ЩОДЕННИКИ СПОСТЕРЕЖЕНЬ

Складаються щодня; при цьому описують всі патологічні симптоми і перев'язки.

ЕПІКРИЗ

Стисло описуються історія хвороби, результати проведеного обстеження і лікування, даються рекомендації щодо подальшого лікування і прогноз перебігу захворювання.

Розділ 2 Медсестринство в загальній хірургії

Профілактика хірургічної інфекції в діяльності

медичної сестри

Аж до XIX ст. хірурги не знали про існування мікробів і їх роль у розвитку гнійних процесів. Опе­рації виконувались нестерильними інструментами. Майже всі рани нагноювалися, у деяких хворих роз­вивався сепсис.

Створення і наукове обґрунтування асептики належить англійському хірургу Дж. Лістеру (1827— 1912 рр.). Ґрунтуючись на відкриттях Л. Пастера про причини розвитку бродіння і гниття, Лістер дійшов висновку, що причиною нагноєння ран є мікроби, які потрапили в них з повітря або занесені під час операції руками хірургів.

Під терміном «інфекція» розуміють реакцію ор­ганізму людини на мікроорганізми, найчастіше мікро­би. Під терміном «хірургічна інфекція» мають на увазі гнійно-запальні процеси в організмі людини, спричи­нені попаданням хвороботворних (гноєтворних) мік­робів; такі процеси вимагають хірургічного лікування (фурункули, карбункули, флегмони тощо).

При вивченні хірургічної інфекції необхідно знати такі поняття, як:

• первинна інфекція — процес, що розвивається при первинному забрудненні рани;

• реінфекція — повторне забруднення на місці ліквідації первинної інфекції;

• суперінфекція — повторне зараження в умовах незавершеного інфекційного процесу, яке зазви­чай перебігає агресивно.

Для попадання мікробів в організм потрібні «вхідні ворота», тобто порушення цілості покриву (шкіри, слизових оболонок).

Хірургічна інфекція залежить від двох чинників:

- від дози і вірулентності мікробів, що проникли в організм;

- від захисних сил організму.

Що більш виражений перший чинник і менший другий, то сильніше розви­вається інфекція.

В основі профілактики хірургічної інфекції лежить посилення захисних сил організму, зменшення забруднення шкіри і слизових оболонок мікрофлорою, а та­кож попередження і своєчасне хірургічне оброблення ушкоджень.

Для того щоб попередити попадання інфекції в рану, необхідно знати її основ­ні джерела і шляхи поширення. Інфекція може потрапити двома шляха­ми: екзогенним і ендогенним.

Основні джерела екзогенної інфекції:

- повітря з часточками пилу, на яких осідають мікроорганізми;

- виділення з носової частини глотки (носоглотки) і верхніх дихальних шляхів хворих, відвідувачів і медперсоналу;

- виділення з гнійних ран;

- побутові забруднення.

У рану екзогенна інфекція може проникнути трьома основними шляхами: повітряно-крапельним; контактним; імплатаційним.

Джерело ендогенної інфекції знаходиться в організмі хворого (гноячкові за­хворювання шкіри, каріозні зуби, запалення мигдаликів, слизової оболонки ди­хальних шляхів тощо).

Збудники інфекції можуть бути занесені в рану як під час операції, так і в післяопераційний період кровоносними судинами (гематогенний шлях) і лімфа­тичними судинами (лімфогенний шлях).

У хірургії вироблена чітка система заходів, яка дає змогу зменшити небезпеку попадання мікробів у рану. Це досягається дотриманням методів асептики і анти­септики, що є основою сучасної хірургії.

ОСОБЛИВОСТІ ОРГАНІЗАЦІЇ І ОБЛАШТУВАННЯ ХІРУРГІЧНОГО СТАЦІОНАРУ

Принцип дотримання правил асептики і антисептики лежить в основі організації хірургічного стаціонару. Це необхідно для профілактики ранової інфекції, ство­рення необхідних умов для виконання операцій, обстеження і післяопераційного догляду за хворими.

ОСНОВНІ СТРУКТУРНІ ПІДРОЗДІЛИ ХІРУРГІЧНОГО СТАЦІОНАРУ

Приймальне відділення. Призначене для прийому, реєстрації, огляду, санітар­но-гігієнічної обробки і транспортування хворих до лікувальних відділень.

Лікувально-діагностичні відділення. Особливості облаштування лікувально-діагностичних відділень хірургічного профілю підпорядковані правилам асептики і антисептики. При плануванні багатопрофільних лікарень враховують особли­вості контингенту хворих, устаткування хірургічних відділень, призначених для обстеження і лікування пацієнтів з певними захворюваннями. Виділяють спе­ціалізовані відділення (кардіохірургічні, урологічні, травматологічні, нейрохірур­гічні тощо) — це робить лікування ефективнішим і дає змогу запобігти можливим ускладненням.

Операційний блок. Найбільш чисте місце хірургічного стаціонару. Саме в опе­раційному блоці необхідне найбільш суворе дотримання правил асептики. Опе­раційний блок має розташовуватись окремо, у разі можливості виноситись у спе­ціальні прибудови, сполучені переходом з основним лікарняним комплексом. Для того щоб запобігти забрудненню повітря і приміщень у безпосередній близькості від операційної рани, при організації операційного блока дотримуються принципу зональності.

Існує 4 зони стерильності:

1. Зона абсолютної стерильності: операційна, стерилізаційна.

2. Зона відносної стерильності (суворого режиму): передопераційна, наркозна.

3. Зона обмеженого режиму: приміщення для зберігання крові, переносної апа­ратури, приміщення для чистої білизни.

4. Зона спільного режиму: кабінет завідувача, старшої операційної сестри, при­міщення для брудної білизни.

Виділяють різні види операційних: планові і екстрені, чисті і гнійні.

Види прибирання:

1. Поточне — проводиться в ході операції.

2. Після кожної операції — виносяться всі відпрацьовані матеріали, протираєть­ся операційний стіл.

3. Завершальне (наприкінці робочого дня) — миються підлоги, стіни.

4. Попереднє (на початку робочого дня) — протираються горизонтальні по­верхні.

5. Генеральне — 1 раз на тиждень операційна миється з використанням анти­септичних розчинів.

Розділення потоків хворих, Розділення «чистих» і «гнійних» хворих - ос­новний принцип асептики. Залежно від потужності стаціонару існують різні спосо­би вирішення цієї проблеми.

Асептика (а — без, septicus — гниття) — метод роботи із запобіганням гниттю.

Асептика — це сукупність методів і прийомів роботи, спрямованих на попередження попадання інфекції в рану, організм хворого; створення безмікробних стерильних умов шляхом використання організаційних заходів, активних знезаражувальних хімічних речовин, а також технічних засобів і фізичних чинників.

У сучасній асептиці зберегли своє значення два основні принципи:

- усе, що стикається з раною, має бути стерильне;

- хірургічні хворі мають бути поділені на два потоки: «чисті» і «гнійні».

СПОСОБИ ПРОФІЛАКТИКИ

Дезінфекція. Комплекс заходів, спрямованих на зменшення кількості патогенних і умовно-патогенних для людини мікроорганізмів на інструментах і предметах зовнішнього середовища.

Стерилізація. Комплекс фізичних і хімічних способів повного знезараження медичних інструментів, приладів, апаратів тощо. Для цього використовують обпалення, пастеризацію, кип'ятіння, сухожаровий метод, автоклавування.

Внутрішньолікарняна інфекція (госпітальна) — захворювання або ускладнення, розвиток яких пов'язаний з інфікуванням хворого під час знаходження в хірургічному стаціонарі.

Госпітальна інфекція має такі характерні особливості:

- Її збудники стійкі до основних антибіотиків і антисептичних засобів. Це пов'язано з пасивуванням мікрофлори в умовах хірургічного стаціонару, де в повітрі, на поверхнях, в організмі хворих наявні низькі концентрації антимікробних засобів.

- Збудниками є звичайні умовно-патогенні мікроорганізми, найчастіше стафілокок, клебсієла, кишкова паличка, протей тощо.

- Виникає у ослаблених в результаті хвороби або операції пацієнтів, часто є суперінфекцією.

- Часто виникають масові ураження одним штамом мікроорганізму, що виявляються схожою клінічною картиною захворювання (ускладнення).

ПРОФІЛАКТИКА ГОСПІТАЛЬНОЇ ІНФЕКЦІЇ

1. Скорочення передопераційного періоду.

2. Урахування при госпіталізації особливостей заповнення палат (в одній палаті повинні знаходитись хворі приблизно з однаковою тривалістю перебування в стаціонарі).

3. Раннє виписування з наглядом вдома.

4.Зміна антисептичних засобів і антибіотиків, використовуваних у відділенні.

5. Раціональне призначення антибіотиків.

6. За можливості — закриття хірургічних стаціонарів на провітрювання (1 місяць на рік). Цей захід обов'язковий для гнійних відділень, а також при спалаху госпітальної інфекції.

ПРОФІЛАКТИКА ПОВІТРЯНО-КРАПЕЛЬНОЇ ІНФЕКЦІЇ

При повітряно-крапельному шляху поширення інфекції мікроорганізми потрапляють у рану з навколишнього повітря, де вони знаходяться на часточках пилу або в краплях виділень з верхніх дихальних шляхів чи ранового ексудату.

МЕТОДИ БОРОТЬБИ З ІНФЕКЦІЄЮ У ПОВІТРІ

Носіння масок. Маски використовуються медичним персоналом для запобігання потраплянню при диханні крапель секрету з носоглотки і ротової порожнини в зовнішнє середовище. Існують два типи масок: фільтрівні і відбивні. До фільтрівних належать марлеві маски. Тришарові маски затримують 70%, мікроорганізмів, що видихаються, чотиришарові — 80%, шестишарові - 96%, При зволоженні марлі її фільтрівна здатність знижується. Через 3 год 100% тришарових масок значною мірою вже засіяні мікрофлорою. Носіння масок обов'язкове в операційній, перев'язувальній.

Бактерицидні лампи. Існують спеціальні лампи, які випромінюють ультрафіолетові промені. Промені з такою довжиною хвилі мають максимальний бактерицидний ефект. Одна лампа протягом 2 год стерилізує 30 м3 повітря і знищує мікроорганізми на відкритих поверхнях.

Вентиляція. Провітрювання і вентиляція приміщень на 30% знижують забрудненість повітря мікроорганізмами.

Особиста гігієна хворих і медперсоналу. При поступленні в стаціонар хворі проходять через санпропускник в приймальному відділенні. Медперсонал повинен дотримуватись правил особистої гігієни, слідкувати за відсутністю у себе застудних і гноячкових захворювань.

ПРОФІЛАКТИКА КОНТАКТНОЇ ІНФЕКЦІЇ

Зводиться до виконання одного з головних принципів асептики: «Усе, що стискається з раною, має бути стерильне».

З раною стикаються:

- хірургічні інструменти;

- перев'язувальний матеріал і хірургічна білизна;

- руки хірурга;

- операційне поле (шкіра самого хворого).

ПРОФІЛАКТИКА ІНФЕКЦІЇ ПРИ ІМПЛАНТАЦІЇ

Імплантація — впровадження з лікувальною метою в організм хворого штучних або чужорідних матеріалів і пристосувань.

Профілактика вимагає абсолютної стерильності всіх предметів, що контакту­ють з організмом хворого, оскільки при імплантації є практично 100% контагіозність і поширення інфекції. Таким чином, будь-яке імплантоване тіло — можливе джерело так званої інфекції, що дрімає. Усі імплантанти мають бути стерильні, спосіб стерилізації визначається тим, з якого вони матеріалу. Основним джерелом імплантаційної інфекції є шовний матеріал, дренажі.

Основою асептики є стерилізація. Методи і засоби стерилізації мають забезпе­чувати знищення всіх, у тому числі стійких, мікроорганізмів — як патогенних, так і непатогенних. Найбільш стійкими є спори мікроорганізмів. Використовувані в практиці методи і засоби мають бути ефективними в плані бактерицидної і спороцидної активності, безпечними для хворих і медперсоналу і не повинні погіршува­ти робочі властивості інструментів.

ОБРОБЛЕННЯ ІНСТРУМЕНТІВ

Інструменти послідовно обробляють у два етапи: виконуються передстерилізація і безпосередньо стерилізація.

Вид і обсяг передстерилізації визначаються ступенем інфікованості інстру­ментів, а спосіб стерилізації залежить від виду інструментів.

ПРОВЕДЕННЯ ПЕРЕДСТЕРИЛІЗАЦІЙНОГО ОБРОБЛЕННЯ

1. Знезараження. Використані інструменти в розкритому або розібраному виг­ляді занурюють у дезінфекційні засоби кімнатної температури. Як дезінфек­ційні засоби використовують: 3 % розчин хлораміну (експозиція 40—60 хв), 6 % розчин пероксиду водню (90 хв). Після знезараження інструменти проми­вають проточною водою до зникнення запаху хлору.

2. Миття. Інструменти занурюють у спеціальний мийний (лужний) розчин, до складу якого входять мийний засіб (пральний порошок), пероксид водню і вода. Температура розчину 50—60 °С, експозиція 20 хв. Потім кожний інс­трумент миють у цьому розчині протягом ЗО с, обполіскують у проточній воді, потім — у дистильованій і викладають на решітку.

3. Висушування. Може здійснюватись природним чином або в сухожаровій шафі при 80 °С до зникнення вологи.

КОНТРОЛЮВАННЯ ЯКОСТІ ПЕРЕДСТЕРИЛІЗАЦІЙНОГО ОБРОБЛЕННЯ

З цією метою використовують хімічні реактиви, за допомогою яких можна виявити на інструментах сліди невідмитої крові або залишки мийних засобів. Реактиви змінюють свій колір за наявності відповідних речовин (кров, лужні мийні засоби). Така перевірка проводиться після оброблення перед стерилізацією.

Для виявлення крові використовується бензидинова проба (амідопіринова); для виявлення слідів мийних засобів — фенолфталеїнова проба. Універсальною вважається ізопіранова проба.

У сучасній асептиці використовують:

І. Фізичні методи.

1. Термічна стерилізація:

- стерилізація парою під тиском (автоклавування);

- стерилізація гарячим повітрям (сухожарова).

2. Променева стерилізація.

II. Хімічні методи.

1. Газовий спосіб.

2. Стерилізація розчинами хімічних препаратів.

Такі поширені колись способи термічної стерилізації інструментів, як обпалення і кип'ятіння, зараз у хірургічній практиці не використовують. їх можна застосовувати в домашніх умовах за відсутності інших можливостей. Обпалення металевих інструментів проводиться відкритим полум'ям. Від кип'ятіння, яке дов­гий час було основним способом стерилізації інструментів, відмовились, оскільки при цьому досягається температура лише 100°С, а її недостатньо для знищення спороутворювальних бактерій.

АВТОКЛАВУВАННЯ

При такому способі стерилізації діючим агентом є гаряча пара. В автоклаві можливе нагрівання води при збільшеному тиску. Це підвищує точку кипіння води і відповідно, температуру пари до 132,9°С (при тиску 2 атм).

Існує два режими стерилізації:

при тиску 1,1 атм і 120°С — 45 хв (щадний режим);

при тиску 2 атм і 132°С — 20 хв (загальний режим).

Після закінчення стерилізації бікси якийсь час залишаються в гарячому автоклаві для просушування при трохи відкритих дверцятах. Вийнявши бікси з автоклава, закривають отвори в стінках біксів і позначають дату стерилізації (на прикріпленому до бікса шматочку церати). Закритий бікс зберігає стерильність інструментів, що знаходяться в ньому, протягом 72 год.

СТЕРИЛІЗАЦІЯ ГАРЯЧИМ ПОВІТРЯМ

Діючим агентом при цьому способі є нагріте повітря. Стерилізація здійснюється в сухожарових шафах-стерилізаторах при закритих дверцятах протягом 1 год при температурі 180°С (загальний режим) і протягом 2,5 год при 160°С (щадний режим).

ПРОМЕНЕВА СТЕРИЛІЗАЦІЯ

Антимікробне оброблення може здійснюватись за допомогою іонізаційного випромінювання (гамма-промені), ультрафіолетових променів і ультразвуку. Використовують, наприклад, ізотопи ¹³⁷Cs.

Інструменти та інші матеріали стерилізують у герметичних упаковках; при цілості останніх можуть зберігатися до 5 років.

ГАЗОВА СТЕРИЛІЗАЦІЯ

Здійснюється в спеціальних герметичних камерах. Діючим агентом є пари формаліну (на дно камери кладуть пігулки формальдегіду) або етилен оксиду. Інструменти вважають стерильними через 6—48 год (залежно від компонентів газової суміші і температури в камері).

СТЕРИЛІЗАЦІЯ РОЗЧИНАМИ АНТИСЕПТИКІВ

Належить до холодних способів стерилізації і не призводить до затуплення інструментів, завдяки чому застосовується для оброблення ріжучих хірургічних інструментів.

Для стерилізації можуть використовуватись три різні розчини:

- потрійний розчин (20 г формаліну, 10 г карболової кислоти, 30 г соди і вода до 1л);

- 96 % етиловий спирт;

- 6 % розчин пероксиду водню.

Для холодної стерилізації інструменти в розкритому або розібраному вигляді повністю занурюють в один із розчинів. При замочуванні в спирті або потрійному розчині інструменти вважаються стерильними через 2—3 год, у пероксиді водню — через 6 год.

Стерилізовані інструменти, білизна тощо підлягають обов'язковому контролю. Контролюють як ефективність стерилізації, так і якість перед стерилізаційного оброблення.

КОНТРОЛЮВАННЯ СТЕРИЛЬНОСТІ

Стерильність може перевірятись безпосередньо (бактеріологічне дослідження, проводиться раз на 7—10 днів) або непрямими методами (за допомогою тест-ампули).

ОБРОБЛЕННЯ ОПЕРАЦІЙНОГО ПОЛЯ

Заздалегідь проводиться санітарно-гігієнічне оброблення хворого (миття у ванні або під душем, заміна натільної і постільної білизни, гоління операційного поля сухим способом). На операційному столі поле обробляється хімічними антисепти­ками (йодонат 1 %, йодоперон 1 %, 70 % етиловий спирт, 2,4 % первомур).

При цьому слід дотримуватись таких правил:

- широке оброблення;

- послідовність від центра до периферії;

- багатократність оброблення в ході операції (правило Гроссіха—Філончикова);

- шкіра обробляється перед обмеженням, після обмеження, безпосередньо перед розтином, періодично в ході операції, перед накладанням шкірних швів і піс­ля нього;

- забруднені ділянки обробляються останніми.

ОБРОБЛЕННЯ РУК

Оброблення (миття) рук — дуже важлива процедура. Існують певні правила миття рук. Послідовно треба виконати механічну і хімічну (знежирення) обробку. Руки ретельно миють під краном щіткою і милом від кінчиків пальців до верхньої третини передпліччя. При цьому дотримуються принципу: «Не торкатись обробленими ділянками рук менш чистої шкіри і предметів».

Для подальшої обробки використовують антисептичні засоби. Вони повинні мати сильну антисептичну дію і бути нешкідливими для шкіри.

Розрізняють такі способи оброблення рук:

Класичні методи:

• Спасокукоцького - Кочергина: здійснюється в двох тазах по 3 хв у

0,5 % розчині нашатирного спирту;

• Альфельда — Фюрбрінгера та ін.: мають лише історичний інтерес і зараз не застосовуються.

Сучасні методи:

• Бруно: руки обробляють протягом 10 хв 96% етиловим спиртом за відсутності проточної води;

• оброблення первомуром: здійснюється в одному тазу 2,4 % розчином протягом 1 хв;

• оброблення хлоргексидином, дегміном, дегміцидом тощо.

Первомур готують так. У колбі змішують 171 мл 30—33 % перекису водню і 69 мл 100% мурашиної кислоти; ставлять на 1 год у холодильник, періодично збовтуючи. Потім доливають до 10 л дистильованою водою (тобто доливають 9л 760 мл дистильованої води).

Термін «антисептика» ввів у 1750 р. англійський хірург Прінгл, описавши антисептичні властивості хініну.

Англійський хірург Дж. Лістер запропонував для боротьби з мікробами в операційній використовувати 2—3 % розчин карболової кислоти (розпилювали в повітрі операційної, обробляли ним руки, інструмент, перев'язувальний і шовний матеріал).

Антисептика (апіі — проти, зеріісиа — гниття) — це система заходів, спрямованих на знищення мікробів у рані, організмі з використанням активних хімічних речовин і біологічних чинників, а також механічних і фізичних методів.

Розрізняють такі види антисептики:

1. Механічна — знищення мікробів механічними методами.

- туалет рани проводиться при перев'язуванні і при першій медичній допомозі — оброблення країв рани 1 % розчином йодонату, промивання пероксидом водню, висушування;

- первинна хірургічна обробка (ПХО) ран — вона перетворює забруднену бактеріями рану на асептичну завдяки вирізанню країв, стінок і дна рани з видаленням мертвих тканин, згустків крові, сторонніх тіл;

- вторинна хірургічна обробка інфікованої рани — у разі її інфікування (гнійна рана), видалення нежиттєздатних тканин, гною, розтин кишень, набряків; доки не зроблений розтин і не видалений гній, жодні антибіотики і антисептики не дадуть ефекту;

- розтин гнійників (абсцесів, флегмон) або їх пункція (плевральна пункція при гнійному плевриті).

2. Фізична — знищення мікробів фізичними методами:

- дренування ран за допомогою тампонів, турунд з гігроскопічного матеріалу; укладати їх треба нещільно, функціонують 8 год, а потім стають перешкодою для відтоку; для поліпшення відтоку їх змочують гіпертонічними розчинами (10 % хлорид натрію, 25 % сульфат магнію), створюючи різницю в осмотичному тиску; використовують також гумові випускачі, дренажі;

- використання сорбентів, які адсорбують на своїй поверхні мікроби і токсини; зазвичай це речовини на основі вуглецю у вигляді порошку або волокон;

- промивання, висушування (при опіках для утворення струпа постраждалих тримають у палатах з високою температурою і низькою вологістю);

- використання технічних засобів:

- ультразвуку при лікуванні гнійних ран; у рану наливають розчин антисептика і вводять наконечник приладу з низькочастотними ультразвуковими коливаннями; завдяки коливанню рідини поліпшуються мікроциркуляція і йонізація води, а це порушує окисно-відновні процеси в мікробній клітині (ультразвукова кавітація рани);

- лазерне випромінювання малої потужності (газовий вуглекислий лазер) впливає бактерицидно на стінки гнійної рани;

- рентгенотерапія для придушення інфекції в невеликих осередках (кістковий панарицій, гідраденіт).

3. Хімічна антисептика - знищення мікробів у рані, патологічному осередку або організмі за допомогою хімічних речовин.

Класифікація хімічних антисептиків

1. За призначенням і способом вживання:

• для оброблення інструментів, предметів догляду, миття стін, підлог;

• зовнішні для оброблення шкіри, промивання ран, слизових оболонок, об­роблення рук;

• засоби хіміотерапії — вводяться всередину, діючи резорбтивно в організмі.

2.За хімічною будовою:

• група галоїдів:

- 1—5—10 % спиртові настойки йоду;

- 1 % йодинол для промивання ран;

- 1 % йодонат і йодопірон — органічні сполуки йоду;

- повідонйодин (0,1—1 % вільного йоду) — органічні сполуки у вигляді аерозо­лю;

- водний або спиртовий розчин Люголя для стерилізації кетгуту;

- 1—3 % розчини хлораміну Б;

• спирти 96 % і 70 %;

• альдегіди (формалін);

• феноли (потрійний розчин);

• барвники (1—2 % діамантовий зелений, 1—2 % спиртовий метиловий синій

(може бути водний розчин));

• кислоти (саліцилова, 2—4 % борна);

• луги (нашатирний спирт);

• окисники (3 % розчин пероксиду водню, перманганату калію);

• детергенти (поверхнево-активні речовини) — хлоргексидину біглюконат, дегмін, дегміцид;

•похідні нітрофурану (фурацилін 1:5000, лифузоль (аерозоль), уроантисептики (фурадонін, фуразолідон, фурагін));

• похідні 8-оксихіноліну (5-НОК, ентеросептол, інтестопан);

• похідні хіноксаліну (0,1 % розчин діоксидину внутрішньовенно краплинно);

• похідні нітроімідазолу — метронідазол (трихопол);

• смоли, дьогті — дьоготь березовий, іхтіол, нафталан;

• антисептики рослинного походження — хлорофіліпт, календула, ектерицид, баліз;

• сульфаніламідні препарати — бактеріостатичний ефект за термінами дії, ком­біновані (бісептол).

4. Біологічна антисептика.

Речовини біологічного походження, які безпосередньо впливають на мікро­би, — біологічні антисептики прямої дії. Вони розсмоктують не­кротичні тканини, розріджують гній, діють протизапально, очищаючи рани від некротичних тканин і мікробів:

• протеолітичні ферменти тваринного походження: трипсин, хімотрипсин, хімопсин (їх виготовляють із підшлункової залози великої рогатої худоби);

• терилітин — продукт життєдіяльності плісеневого грибка;

• іруксол — мазь, до складу якої входить левоміцетин.

Засоби пасивної імунізації:

• ППС і протиправцевий гаммаглобулін для профілактики і лікування правця;

• протигангренозна сироватка;

• бактеріофаги: антистафілококовий, антистрептококовий, використовують міс­цево для промивання і лікування гнійних ран;

• антистафілококова гіперімунна плазма — це нативна плазма донорів, імунізованих стафілококовим анатоксином;

• антисиньогнійна гіперімунна плазма.

Біологічні антисептики опосередкованої дії стимулюють спроможність організму хворого знищувати мікроорганізми.

Гемостаз

Нормальне функціонування організму залежить від нормальної циркуляції крові від серця до всіх органів і тканин.

Однією з головних причин, що призводять до порушення кровообігу, є зменшення об'єму циркулювальної крові (ОЦК). У кровоносному руслі людини, залежно від маси її тіла і віку, циркулює певна кількість крові (у середньому від 2,5 до 5 л). Приблизний об'єм визначають за формулою ОЦК = Маса тіла – 50.

Одним з основних завдань хірургії є спинення кровотечі.

Кровотеча (haemorrhagia) — це витікання крові з просвіту кровоносної судини внаслідок ушкодження або порушення проникності її стінки. При цьому вирізняють власне кровотечу, крововилив і гематому.

Про власне кровотечу йдеться, коли кров активно витікає із судини (судин) у зовнішнє середовище, порожнистий орган, порожнини організму.

Коли кров, витікаючи з просвіту судини, просочує прилеглі тканини, йдеться про крововилив. Об'єм його зазвичай невеликий, швидкість надходження крові поступово зменшується.

Коли кров, що вилилася, спричинює розшарування тканин, розсуває органи, в результаті чого утворюється заповнена кров'ю штучна порожнини, йдеться про гематому. Подальший розвиток гематоми може привести до таких результатів: розсмоктування, нагноєння і організація.

КЛАСИФІКАЦІЯ КРОВОТЕЧ

Існують різні класифікації кровотеч.

І. Анатомічна (за типом ушкодженої судини).

1.Артеріальна — кров витікає швидко, під тиском, часто пульсівним струменем. Кров яскраво-червоного кольору. Швидкість кровотечі велика. Об’єм крововтрати визначається калібром судини і характером ушкодження (бічне, повне).

2.Венозна — кров вишневого кольору, витікає повільно. Крововтрата залежить від діаметра вени, може відчуватись пульсація від крупної артерії, що розташована поруч. При пораненні вен шиї існує небезпека повітряної емболії. Сильніше кровоточить периферійний кінець вени.

3. Змішана — артеріально-венозна.

4. Капілярна— змішаного характеру, при ушкодженні капілярів, дрібних артерій, вен; кровоточить уся ранова поверхня; небезпечна при гемофілії.

5. Паренхіматозна (джерело — печінка, селезінка, нирки); небезпечна, оскільки судини цих органів тісно спаяні зі сполучною тканиною органа, що перешкоджає їх спаданню; сама зазвичай не припиняється.

II. За механізмом виникнення.

1. Ерозійна — при руйнуванні, некрозі стінки судини, при гнійних процесах, розпаді пухлини.

2. Діапедезна — при порушенні проникності судинної стінки на макроскопічному рівні (авітаміноз С, уремія, сепсис, скарлатина, геморагічний васкуліт).

3. У результаті розриву судини (найчастіше).

4. У результаті порушення системи згортання крові: гемофілія при жовтяниці - по­рушується синтез вітаміну D в печінці — холемічні кровотечі, при передозуванні антикоагулянтів.

III. Стосовно зовнішнього середовища.

1. Зовнішня — кров виливається назовні, швидко діагностується; кровотеча по дренажу з післяопераційної рани.

2. Внутрішні — кров виливається в просвіт порожнистих органів, тканини, по­рожнини:

- внутрішні явні — у просвіт ШКТ: блювання «кавовою гущею» (утворюється солянокислий гематин) і мелена, кровотеча з жовчовивідної системи, нирок, сечовивідних шляхів;

- внутрішні приховані — гемоперитонеум, гемоторакс, гемартроз, гемоперикардіум; при цьому фібрин плазми осідає на серозному покриві, кров дефібринує і зазвичай не згортається.

IV. За часом виникнення.

1. Первинні — пов'язані з ушкодженням судини під час травми, тому виявля­ються відразу або в перші години ушкодження.

2. Вторинні:

• ранні — від декількох годин до 4—5 діб після ушкодження;

• пізні.

Етіологія ранніх вторинних кровотеч: зісковзування лігатури з судини; вили­вання з судини тромбу через підвищення тиску і прискорення кровотоку або при зменшенні спазму судини.

Пізні (ерозивні) — деструкція судини в результаті розвитку в рані інфекцій­ного процесу.

V. За перебігом.

1. Гострі — зупинка кровотечі в короткий проміжок часу.

2. Хронічні — кровотеча постійна, малими порціями (виразкова хвороба шлун­ка, дванадцятипалої кишки).

VI. За ступенем тяжкості крововтрати (табл. 1).

1. Легка — втрата ОЦК 10—20 % (500—1000 мл).

2. Середньої тяжкості — втрата ОЦК 20—30 % (1000—1400 мл).

3. Тяжка — втрата ОЦК 30—40 % (1500—2000 мл).

4. Масивна — втрата ОЦК більше 40 % (більше 2000 мл).

Таблиця 1. Клініко-лабораторні ступені тяжкості крововтрати

Ступінь	Пульс	АТ	Вазоконст-рикція	Діу-рез	Свідомість	Об'єм кро­вовтрати	Гемогло­бін, г/л	Гемато­крит
Легка	N	N	Немає	N	N	До 20% ОЦК (0,5 л)	120-100	44-38
Середньої тяжкості	90-110	Знижен- ня АТ	Блідість, холодні кінцівки	Зни-жен ня	N	До 30 % (1 л)	До 100	До 38
Тяжка	110-120	Нижче 100 мм	Виражена блідість, холодний піт	Олі- гурія	Неспокій	До 40 % (1,5 л)	До 80	До 32
Масивна	Понад 120	60 і нижче	Різка блідість	Анурія	Ступор	Понад 40 % (більше 1,5 л)	До 60	До 22

VII. За клінічним проявом і локалізацією:

кровохаркання — гемоптое, криваве блювання — гематемезис, маткова кро­вотеча — метрорагія, кровотеча в сечовидільну систему — гематурія, кровотеча в черевну порожнину — гемоперитонеум, кровотеча в просвіт шлунково-кишкового тракту — дьогтеподібні випорожнення — мелена, носова кровотеча — епістаксиз.

КОМПЕНСАТОРНО-ПРИСТОСУВАЛЬНІ МЕХАНІЗМИ

У результаті кровотечі знижується ОЦК, розвивається гіповолемія.

1. Відбувається спазм вен, оскільки в них знаходиться 70—75 % циркулюючої крові.

2. Відбувається спазм артеріол, гідростатичний тиск у капілярах знижується, і в них переходить рідина, розвивається гемодилюція, яка компенсує гіповолемію, покращує властивості реології крові, сприяє вимиванню з депо еритроцитів і відновлює кисневу ємність крові. До фізіологічних депо крові належать: капі­ляри, печінка (20 % ОЦК), селезінка (до 16 % ОЦК). При гострій крововтраті транскапілярне переміщення рідини може досягати 4—7 л, але ця міжклітин­на рідина відрізняється від крові відсутністю формених елементів і низьким умістом білка. ОЦК поповнюється швидко, а якісний склад крові — повіль­но. Наприклад, маса еритроцитів відновлюється через 20—25 діб; об'єм крові і плазми — через 24—48 год.

3. Організм намагається підтримати хвилинний серцевий об'єм — розвивається тахікардія.

4. При гіповолемії збільшується вироблення антидіуретичного гормону гіпофіза і альдостерону. Збільшується зворотне всмоктування води (реабсорбція), затри­муються йони Ка⁺, Са²⁺. Розвивається олігурія. На початку гіпервентиляція спрямована на збільшення всмоктувальної дії грудної клітки і компенсаторне збільшення притоку крові до серця. Потім задишку пов'язують з метаболіч­ними порушеннями в органах і тканинах. Якщо компенсаторні механізми до­статні і кровотеча припиняється, поступово нормалізується стан усіх органів і систем. Якщо крововтрата перевищує компенсаторні можливості організму, розвиваються патологічні розлади. При цьому спостерігаються агрегація ерит­роцитів і тромбоцитів у судинах, збільшення в'язкості крові, кількості форме­них елементів, тобто капіляри вимикаються з кровотоку. Наростають ацидоз і гіпоксія тканин; страждає скоротлива функція міокарда; спостерігаються на­бряк легені й «шокова легеня», зниження ниркового кровотоку, анурія і гостра ниркова недостатність, некроз клітин печінки, жовтяниця.

ПАТОГЕНЕЗ КРОВОТЕЧ

1. Кровотеча спричинює дефіцит ОЦК, гіповолемію. У відповідь на це розвива­ються веноспазм та артеріоспазм, які призводять до падіння гідростатичного тиску; через це в капіляри спрямовується міжклітинна рідина. Значення гемодилюції:

• компенсація (4—7 л) гіповолемії;

• поліпшення реології крові;

• вимивання з депо еритроцитів (капіляри, печінка, селезінка).

2. Кровотеча спричинює падіння хвилинного серцевого об'єму → тахікардія.

3. Кровотеча → гіповолемія → підвищується вироблення антидіуретичного гор­мону гіпофіза → у нирці збільшується зворотне всмоктування води (реабсорб­ція) і затримуються йони Nа⁺, Са²⁺ → олігоанурія → гостра ниркова недостат­ність.

4.Кровотеча → організму треба збільшити приплив крові до серця → задишка → метаболічний ацидоз → задишка наростає → набряк легень → «шокова леге­ня».

5. Гіпоксія тканин → гіпоксія міокарда → скорочення зменшуються → асис­толія.

6. Гіпоксія печінки → некроз її клітин, жовтяниця.

7. У судинах відбувається агрегація тромбоцитів і еритроцитів — формених еле­ментів, підвищується в'язкість крові, капіляри «випадають» з кровотоку.

ДІАГНОСТИКА КРОВОТЕЧ

Щоб виявити у хворого кровотечу, потрібно знати місцеві і загальні її симптоми, застосовувати спеціальні методи діагностики.

При зовнішній кровотечі діагностика проста. Майже завжди можна виявити її характер і визначити крововтрату.

Внутрішні явні кровотечі мають такі симптоми: при стравохідній і шлун­ковій — блювання «кавовою гущею»; кровотеча зі шлунка, жовчовивідних шляхів, дванадцятипалої кишки — мелена; при кровотечах у товстій або прямій кишці — малинова, вишнева, яскраво-червона кров у калі; гематурія, гемоторакс, гемоперитонеум, гемоперикардіум мають характерні симптоми.

Існують спеціальні методи діагностики, серед яких найбільш важливими є:

• діагностична пункція — плевральна, суглоба, м'яких тканин для діагностики гематоми, — лапароцентез;

• ендоскопічні методи: ФГДС, колоноскопія, цистоскопія, лапаро- і торако­скопія;

• ангіографія (кровотеча з артерій, при позачеревній гематомі);

• УЗД, рентгенологічне дослідження (грудної клітки), комп'ютерна томографія, ехолокація, дослідження методом ядерно-магнітного резонансу (ЯМР) при ге­матомах і крововиливах у порожнину черепа, УЗД — при гемоперитонеумі.

Найскладніше діагностувати приховані внутрішні кровотечі. Місцеві симпто­ми таких кровотеч можна розділити на 2 групи:

• виявлення витеклої крові;

• зміна функцій ушкоджених органів.

Виявити ознаки витеклої крові можна по-різному, залежно від локалізації джерела кровотечі. При кровотечі в плевральну порожнину (haemothorax) спос­терігають притуплення перкуторного звуку над відповідною поверхнею грудної клітки, ослаблення дихання, зсув середостіння, а також дихальна недостатність. При кровотечі в черевну порожнину (haemoperitoneum) — здуття живота, ослаб­лення перистальтики, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, а інколи і подразнення очеревини. Кровотеча в порожнину суглоба (haemartrosis) виявляється збільшенням об'єму суглоба, різким болем у ньому, порушенням фун­кції. Крововиливи і гематоми зазвичай супроводжуються припухлістю і вираже­ним больовим симптомом.

ЗАГАЛЬНІ СИМПТОМИ КРОВОТЕЧІ

Надзвичайно важливо знати загальні симптоми кровотечі. По-перше, це необхідно для діагностики внутрішньої кровотечі, коли стан хворого погіршується, а причи­на цього незрозуміла. По-друге, це дає можливість оцінити об'єм крововтрати, що вкрай важливо для визначення тактики лікування.

Класичні ознаки кровотечі: блідість шкіри, тахікардія та зниження артеріаль­ного тиску.

При докладнішому вивченні клінічну картину кровотечі можна представити таким чином.

Скарги:

• слабкість;

• запаморочення, особливо при піднесенні голови;

• «темніє в очах», «мушки» перед очима;

• відчуття нестачі повітря;

• занепокоєння; нудота.

При об'єктивному обстеженні:

• блідість шкіри, холодний піт, акроціаноз;

• гіподинамія;

• загальмованість та інші порушення свідомості;

• тахікардія, ниткоподібний пульс;

• задишка;

• зниження АТ;

• зниження діурезу.

ЛАБОРАТОРНІ ПОКАЗНИКИ ПРИ КРОВОТЕЧІ

Оцінюють такі показники:

1.Кількість еритроцитів у периферійній крові. При кровотечі цей показник зни­жується внаслідок аутогемодилюції; в нормі він становить 4,0—5,0 х 10¹² г/л.

2. Вміст гемоглобіну в периферійній крові. При кровотечі цей показник зни­жується внаслідок аутогемодилюції; в нормі НЬ становить 125—160 г/л.

3.Гематокрит — відношення об'єму формених елементів до об'єму цілісної крові. При кровотечі знижується. В нормі Ні; (гематокрит) становить 44—47 %.

4. Питома вага крові. У практичній медицині визначається рідко. При кровотечі спостерігається її зниження. В нормі цей показник становить 1057—1060.

КЛІНІЧНІ СИМПТОМИ

ПРИ РІЗНОМУ СТУПЕНІ КРОВОВТРАТИ

Клінічні ознаки ступеня крововтрати представлені в табл. 2. Найчастіше спостерігаються такі ускладнення:

Таблиця 2. Клінічні симптоми при різному ступені крововтрати

Ступінь крововтрати	Клінічні ознаки	Втрата ОЦК
Легка Середньої тяжкості Тяжка Масивна	Відсутні Мінімальна тахікардія, зниження АТ, ознаки периферійної вазоконстрикції (бліді, холодні кінцівки) Тахікардія до 120 за 1 хв, АТ нижче 80 мм рт. ст. Занепокоєн­ня, холодний піт, блідість, ціаноз, задишка, олігурія Тахікардія більше 120 за 1 хв, АТ - 60 мм рт. ст. і нижче, часто не визначається. Ступор, блідість, анурія	До 20 % 30-40 % Понад 40 %

• гостре недокрів'я, що розвивається при втраті 1—1,5 л крові;

• геморагічний шок, при якому виникають тяжкі порушення мікроциркуляції; геморагічний шок вимагає проведення екстрених реанімаційних заходів і ін­тенсивної терапії;

• здавлення органів і тканин вилитою кров'ю — здавлення головного мозку, тампонада серця тощо;

• повітряна емболія, яка може створити загрозу для життя хворого;

• коагулопатичне ускладнення — порушення в системі згортання крові.

Необхідно вжити всіх заходів, щоб якомога раніше спинити кровотечу. Індекс Альговера (шоковий): відношення ЧСС до систолічного АТ (норма 0,5-0,7). Якщо він дорівнює 1, то крововтрата становить 1—1,5 л крові. Поліглюкіновий тест: внут­рішньовенно струминно вводять 200 мл поліглюкіну і вимірюють ЦВТ. Якщо низький ЦВТ на цьому фоні підвищується — крововтрата помірна, якщо ні — масивна.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК

Геморагічний шок — один з видів гіповолемічного шоку. Клінічна картина шоку може з'являтися починаючи з крововтрати 20—30 % ОЦК; значною мірою це зале­жить від початкового стану хворого

Розрізняють 3 стадії геморагічного шоку:

1 стадія — компенсований зворотний шок;

2 стадія — декомпенсований зворотний шок;

3 стадія — незворотний шок.

Компенсований шок характеризується такою крововтратою, яка поповнюється завдяки компенсаторно-пристосовним можливостям організму хворого.

Декомпенсований шок характеризується глибшими розладами кровообігу, за умови, що спазм артеріол вже не може підтримувати центральну гемодинаміку, нормальну величину АТ. Надалі через накопичення метаболітів у тканинах відбу­вається парез капілярного русла, розвивається децентралізація кровотоку.

Незворотний геморагічний шок характеризується тривалою (більше 12 год) некерованою гіпотонією, неефективністю трансфузійної терапії, розвитком поліорганної недостатності.

Невеликі кровотечі припиняються самостійно завдяки спонтанному гемоста­зу: вазоконстрикція судин, активація тромбоцитів з утворенням тромбоцитарного згустку, активація системи згортання крові. Спостерігаються при поперечних розривах судини.

При геморагічному шоку хворі скаржаться на слабкість, запаморочення, дзвін у вухах, мигтіння «мушок» перед очима, спрагу. Об'єктивно: блідість шкіри, холод­ний липкий піт, прогресивне зниження АТ, погане наповнення пульсу, задишка. Наростає гіпоксія мозку, можливі втрата свідомості, зупинення серця, дихання; зменшення ниркового кровотоку призводить до олігоанурії і гострої ниркової не­достатності.

Об'єм крові від маси тіла становить 6—10 %. В артеріях циркулює 20 % ОЦК, у венах — 75 %, у капілярах — 5 %. Втрата 35 % ОЦК призводить до летального наслідку. Депо крові: легені, печінка, селезінка. На кожні 9 % гемоглобіну, якого бракує, треба перелити 500 мл крові. Завдання першої медичної допомоги при кро­вотечах — спинити кровотечу, поповнити дефіцит ОЦК, усунути патологічні зміни в органах.

При наданні невідкладної допомоги головним є правильне і послідовне вико­нання всіх дій. За наявності відкритих ушкоджень перш за все необхідно спинити кровотечу. Способи спинення кровотеч поділяють на тимчасові та остаточні.

СПОСОБИ ТИМЧАСОВОГО СПИНЕННЯ КРОВОТЕЧ

Механічні способи застосовуються на місці події з подальшою екстреною госпіталі­зацією хворого в лікарню.

На місці події визначають величину крововтрати з даних: пульсу, АТ, шоко­вого індексу (якщо він дорівнює 1, то крововтрата становить 1—1,5 л). Хворого не роздягають, лише оголюють місце кровотечі.

1. Затиснення артерії пальцями (мал. 10) — швидкий і ефективний спосіб, але короткочасної дії — 10—15 хв. Застосовується перед накладанням артеріаль­ного джгута:

• притиснення судини пальцями до кісткової поверхні (при пораненні великих артерій). Загальну сонну артерію притискають до сонного горбка поперечного відростка VI шийного хребця, при цьому голову нахиляють у протилежний бік, віднаходять середину груднинно-ключично-соскоподібного м'яза з внутрішньо­го боку нижче рани. Здійснюють притиснення II—IV або двома великими паль­цями. Черевну аорту притискають кулаком до хребта на рівні пупка зліва;

• притиснення судини в рані одним або двома пальцями (обов'язково в рука­вичках). Часто застосовується під час операції. Кровотеча припиняється, рану висушують і вибирають найбільш адекватний спосіб спи­нення кровотечі.

2. Утримання кінцівки в підня­тому положенні. Застосовуєть­ся при венозній, капілярній кровотечі; поєднується з накла­данням артеріального джгута і стисної пов'язки.

3. Накладання артеріального джгу­та (мал. 11).

Спосіб надійний, але травматич­ний. Види джгутів: Есмарха (1,5 м з ланцюжком і гачком на кінцях; з матерії із закручуванням; механічний, пневматичний з автоматичним регулюванням тиску (при операціях на кінцівках при тотальному про­тезуванні колінного суглоба). Вико­ристовується, коли неможливо за­стосувати інші методи, у разі сильної кровотечі з кінцівки. Накладається на стегно, плече (окрім середньої третини — променевий нерв), шию.

Правила накладання артеріального джгута:

1. Кінцівку підносять на 20—30 см для відтоку венозної крові.

2. Якщо можливо, затискають артерію пальцями.

3. Накладають джгут вище рани, але якомога ближче до неї (мал. 11, 4).

4. Джгут накладають на одяг, якусь тканину без зморщок.

5. У лівій руці тримають ланцюжок або гачок джгута, джгут розтягують — мак­симальне розтягування при накладанні першого туру, наступні розтягують менше і рівномірно, тури не лягають один на одний і не перехрещуються (мал. 11,1,2,3).

6. Під джгут кладуть записку, де зазначений точний час його накладення. Вліт­ку джгут можна тримати до 2 год, взимку — не більше 1,5 год, у дітей — за­вжди 1 год. Після цього джгут ослабляють, затискаючи артерію пальцями. У разі тривалого транспортування в лікарню накладають його трохи вище, але тільки дорослим.

7. Джгут не закривають.

8. Краї рани обробляють, пов'язка має бути асептичною.

9. Проводять парентеральне знеболення.

10. Проводять транспортну іммобілізацію.

11. Зігрівають кінцівку.

12. Негайно відвозять постраждалого у лікувальний за­клад.

13. У кареті швидкої допомоги проводять комплекс проти­шокових заходів: загальне зігрівання, киснева терапія, внутрішньовенно кровозамінники гемодинамічної дії. Вазоконстриктори не вводять, поки немає компенсації ОЦК. Ознаки правильно накладеного джгута: спинення кровотечі, кінцівка бліда, холодна, периферійна пульса­ція відсутня.

14. У лікарні першими приймають і обслуговують постраж-далих із джгутом. Перед зняттям джгута виконують па­рентеральне знеболення, джгут знімають поступово.

4. Максимальне згинання кінцівки в суглобі (мал. 12): та­зостегновому (кульшовому) — при кровотечі зі стегна (1), колінному— у разі кровотечі з гомілки і стопи (2), ліктьовому — з кисті і передпліччя (3). Цей метод менш надійний, але й менш травматичний, ніж накладення артеріального джгута. Показання: артеріальна кровотеча з артерій кисті, стопи, середньої і нижньої третин передпліччя і гомілки із застосуванням пелота (ватяно- марлевий валик) з подальшою фіксацією суглоба в цьому положенні ременем або бинтом.

5. Максимальне відведення верхньої кінцівки назад (мал. 13) при кровотечі з підклю­чичної, пахвової, плечової артерій з фіксацією ременем вище ліктьових суглобів.

6. Накладення затискача на судину в рані. Робити акуратно, щоб не зачепити помилково магістральну судину, нерв. Оброблення країв рани антисептиком, асептична пов'язка. Затискач не закривати. При транспортуванні затискач має бути фіксований. Затискачі Більрота, «москіти».

7. Тампонада рани. При помірній кровотечі з дрібних артерій, вен, капілярів за наявності ранової порожнини. Тампони змочити в розчині пероксиду водню, укласти туго, кінець вивести назовні і зафіксувати лейкопластирем. Викорис­товується при носовій кровотечі: передня тампонада.

8. Накладення пов'язки, що тисне. Накладається при кровотечах з невеликих артерій, венозних, капілярних кровотечах. Кінцівки привести у вертикальне положення. Обробити краї рани розчином антисептика, накласти стерильні серветки, пелот і зафіксувати.

9. Тимчасове шунтування. Застосовується при ушкодженні крупних магістраль­них судин, в основному артерій (стегнової, плечової). В умовах лікарні можна вставити в ушкоджені кінці судини трубку (поліетиленову, скляну) і зафіксу­вати її двома лігатурами.

СПОСОБИ ОСТАТОЧНОГО СПИНЕННЯ КРОВОТЕЧІ

(застосовуються в лікарні)

Механічні методи спинення кровотечі (найнадійніші):

1. Перев'язування судини (літування): у рані після накладення кровоспинного за­тискача. Клепіювання судини широко застосовується в ендоскопічній хірургії — на судину за допомогою кліпатора накладаються спеціальні металеві скріпки.

2. Перев'язування судини на протязі — кровопостачання позбавляється знач­но більше тканин, ніж при перев'язуванні судини в рані. Вимушений захід, коли не вдається виявити кінця судини (зазвичай при кровотечі з велико­го м'язового масиву) або при вторинних ерозивних кровотечах з гнійної або гнильної рани.

3. Прошивання судини: коли захопити її затискачем не вдається, довкола судини накладається кисетний або 2-подібний шов через прилеглі тканини з подаль­шим затягуванням.

4. Роздавлювання судини. При кровотечі з дрібних вен. Перед зняттям затиска­ча, який певний час знаходився на вені, його кілька разів повертають довкола осі. При цьому травмується стінка судини, і вона тромбується.

5. Тампонада в черевній хірургії: коли не вдається надійно спинити кровотечу, до місця підтікання підводять тампон, виводять його назовні із зони запален­ня. Через 3—5 діб його забирають.

6. Емболізація судин в ендоваскулярній хірургії. При кровотечах з кінцевих гілок черевної аорти. За методикою Сельдінгера катетеризують стегнову артерію, катетер підводять до зони кровотечі, вводять контрастну речовину, роблять рентгенівські знімки, виявляють місце ушкодження (діагностичний етап). Потім по катетеру до місця ушкодження підводять штучний ембол (спіраль, хімічна речовина: спирт, полістирол), який закриває просвіт судини і зумовлюе її швидкий тромбоз. Спосіб малотравматичний, але потрібні спеціальне устаткування і підготовлені кадри. Емболізацію використовують у передопе­раційному періоді у випадку нефректомії. Провівши емболізацію ниркової ар­терії, оперують на «сухій нирці».

7. Деякі види операцій: спленектомія, резекція шлунка при кровотечі з виразки або пухлини, лобектомія при легеневій кровотечі, у разі ізольованих варикозно розши­рених вен стравоходу (прошивання цих вен П-подібними вузловими швами в зоні стравохід — шлунок крізь усі шари з утворенням дублікатури в просвіті шлунка).

8. Застосування зонда Блекмора при кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу при цирозі печінки із синдромом портальної гіпертензії. Зонд має дві манжети: нижня фіксується в кардії, а верхня при надиманні здавлює вени стравоходу, що кровоточать.

9. Накладення механічного або ручного судинного шва на крупні магістральні су­дини. При накладанні ручного шва за Каррелєм використовують атравматичний шовний матеріал, що не розсмоктується (нитки № 4/0—7/0). Резекція судини з анастомозом «кінець у кінець», протезування (заміщення) судини, шунтуван­ня (створення обхідного шляху для крові). При реконструкції судин як протезом, так і шунтом використовують аутовену або синтетичний матеріал.

Фізичні методи спинення кровотечі

До них відносять термічні методи з використанням високої або низької темпе­ратури.

1. Гіпотермія: спричинює спазм і тромбоз кровоносних судин.

Лід. При носовій, шлунковій кровотечі накладається на рану на 1—2 год після операції.

Уведення холодних розчинів (+4 °С) у шлунок через зонд (біологічні гемостатики).

2. Кріохірургія. Дуже низька температура (рідкий азот). Локальне заморожуван­ня при операціях на печінці, мозку, при гемангіомах, для поліпшення зовніш­нього вигляду рубців при маститах, косметичних операціях на обличчі.

3. Створення високої температури призводить до коагуляції білка судинної стін­ки, прискорення згортання крові.

• Використання гарячих розчинів при операціях з приводу паренхіматозних кровотеч з печінки, жовчного міхура. У рану вводять серветки з гарячим фізіо­логічним розчином (ізотонічним розчином хлориду натрію) на 5—7 хв. • Діатермокоагуляція: використовують струми високої частоти, які призводять до коагуляції і некрозу судинної стінки, утворення тромбу в місці контакту з нако­нечником приладу. Недоліки: метод непридатний для крупних судин; при непра­вильній надмірній коагуляції виникають великі некрози, що уповільнює загоєн­ня рани. Електрокоагуляція через фіброгастроскоп. Може використовуватись для роз'єднання тканин з одночасною коагуляцією дрібних судин — електроніж.

• Лазерна фотокоагуляція, плазмовий скальпель. Вони також створюють ло­кальний коагуляційний некроз, але більш дозовано і легко спиняють кровоте­чу, що дуже важливо при паренхіматозних кровотечах.

Хімічні методи спинення кровотечі

1. Гемостатики місцевого застосування для спинення кровотечі в рані, у шлунку та на інших слизових оболонках.

• Пероксид водню — діє як прискорювач тромбоутворення.

• Судинозвужувальні препарати (адреналін) — вводять у підслизовий шар при шлунковій кровотечі, при екстракції зуба.

• Інгібітори фібринолізу — е-амінокапронова кислота, вводиться у шлунок. • Препарати желатину (геласпон) — губки зі спіненого желатину. Прискорюють ге­мостаз, оскільки при контакті з желатином ушкоджуються тромбоцити і вивільня­ються чинники, що прискорюють утворення тромбу і мають тампонуючий ефект.

• Віск — має тампонуючий ефект. Ним «заліплюють» ушкоджені плоскі кістки черепа при трепанації.

• Карбазохром — застосовується при капілярних і паренхіматозних кровотечах. Змочені розчином серветки прикладають до рани. Зменшується проникність судин і нормалізується мікроциркуляція.

2. Гемостатики загальної (резорбтивної) дії. Прискорюють процес тромбоутворен­ня в ушкоджених судинах.

• Інгібітори фібринолізу (е-амінокапронова кислота); амбен (памба) — 1 % роз­чин: 5—10 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово (через 4 год виводиться); у пігулках — 0,25 г.

• Хлорид кальцію — при гіпокальціємії, оскільки іони кальцію — один з чинни­ків системи згортання крові.

• Речовини, що прискорюють утворення тромбопластину, нормалізують проник­ність судинної стінки і мікроциркуляцію (дицинон (етамзилат), синонім: циклонамін 12,5 % розчин в ампулах по 2 мл).

• Синтетичні аналоги вітаміну D (вікасол). Сприяють синтезу протромбіну, по­казані при порушеннях функції печінки (холемічні кровотечі); фітоменадіон — 10 % масляний розчин в капсулах по 0,1 г — при кровотечах, спричинених за­хворюваннями печінки.

• Речовини, що нормалізують проникність судинної стінки: аскорбінова кислота (5 % розчин — 1 мл внутрішньовенно, внутрішньом'язово), адроксон (0,025 % розчин — 1,0 мл внутрішньом'язово, підшкірно).

Біологічні методи спинення кровотечі

1. Місцевої дії.

• Використання власних тканин організму. Це жирова тканина (сальник), м'язи. Вони багаті на тромбопластин. Вільний клапоть такої тканини або сальник (чепець) фіксують у місці кровотечі. При кровотечі з печінки як тампонуючий засіб використовують сальник; при трепанації трубчастої кістки порожнину, що утворилася, заповнюють сусіднім м'язом.

• Використання засобів біологічного походження. Застосовують гетерогенні ком­поненти плазми крові, інколи з додаванням колагену, який має власну ге­мостатичну активність:

- Тромбін— тільки місцево (!) у порошку або розчині, або у складі інших гемостатиків (гемостатичні губки і вата). У комплексі з іншими засобами засто­совують при шлунковій кровотечі (уведення через зонд амінокапронової кис­лоти, фібриногену).

- Фібриноген - разом із тромбіном входить до складу гемостатиків місцевих, фібринових клеїв для заклеювання ран, анастомозів, для спиннення кровотечі з печін­ки, легень, селезінки.

- Гемостатична губка (ліофілізована плазма). Існує декілька видів: ті, що міс­тять тромбін, іони кальцію; гемостатична губка з амінокапроновою кислотою, з антисептиками — біологічний антисептичний тампон; у поєднанні з мар­лею— гемостатична марля. Застосовують для спинення паренхіматозних і капілярних кровотеч; мають високу гемостатичну активність.

2.Загальної дії.

Засоби біологічного походження, що посилюють тромбоутворення, інгібіто­ри фібринолізу: трасилол, контрикал; фібриноген, переливання цілісної крові в гемостатичній дозі — 250 мл; переливання плазми; тромбоцитної маси (хвороба Верльгофа); антигемофільна плазма і кріопреципітат при лікуванні гемофілії А, В.

Комплексне лікування при кровотечі

1. Оцінити можливість спинення кровотечі механічним шляхом і вирішити пи­тання щодо операції.

2. З'ясувати можливість надання місцевої гемостатичної допомоги (коагуляція судини на дні виразки, уведення холодних гемостатичних розчинів, вико­ристання місцевих чинників біологічної природи).

3. Комплексне консервативне лікування, яке включає такі ланки:

• замісна терапія (поповнення ОЦК і маси еритроцитів) з урахуванням об'єму крововтрати;

• власне гемостатична терапія, тобто використання хімічних і біологічних ме­тодів загальної дії;

• боротьба з ацидозом (уведення 150—300 мл 4 % розчину соди);

• симптоматична терапія, спрямована на підтримку функції основних органів і систем організму (перш за все серцево-судинної, легень, нирок).

Тактика медичної сестри при гемотрансфузіях

Інфузією називають уведення в організм рідин парентеральним шляхом, трансфузією — уведення парентеральним шляхом крові та її препаратів. Шляха­ми уведення в організм інфузійних і трансфузійних рідин є: підшкірне, внутрішньовенне, внутрішньоартеріальне, внутрішньокісткове — у губчасту речовину кістки.

Основним джерелом крові, її препаратів і компонентів є донорство — доб­ровільне здавання певної частини крові та її компонентів. Людей, що дають свою кров або орган для уведення або пересадки хворим, називають донорами. Хворих, що одержують донорські органи і тканини, називають реципієнтами.

Існують різні групи донорів:

1. Активні донори: здають кров декілька разів на рік за власною ініціативою. За­раховують в активні донори після медичного обстеження. Кров здають безплат­но або отримують за це грошову компенсацію.

2. Донори резерву — люди з рідкісними групами крові (IV Rh- ), які здають кров у разі потреби.

3. Донори-родичі — здають кров разово для лікування близьких, що опинились у біді.

Перед здаванням крові потенційного донора оглядає терапевт, потім донор здає аналіз крові на RW, СНІД, кров і сечу — на загальний аналіз, робить ФГДС. Кров можна здавати по 400 мл, 1 раз на 1,5—2 міс, але не більше 5 разів. Основний вид донорства — доброчинне донорство.

ДІЯ ПЕРЕЛИТОЇ КРОВІ НА ОРГАНІЗМ РЕЦИПІЄНТА

Дія перелитої крові на організм реципієнта зумовлена складними регуляторними механізмами. Перелита кров діє на елементи нервової рецепції, а також фермент­ні і гормональні системи тканинного обміну, зміни його на всіх рівнях — від органотканинного до молекулярного.

У першій фазі (пригнічення) в результаті неминучого порушення гомеостазу вини­кає короткочасний конфлікт. Ця фаза є нетривалою.

Друга фаза триває довше. Вона характеризується посиленням фізіологічних процесів, які мають захисно-пристосувальне значення.

Переливання крові справляє такий ефект на організм реципієнта:

1. Замісний ефект.

Замісна дія полягає у поповненні втраченої організмом частини крові. Ерит­роцити, уведені в організм, відновлюють об'єм крові та її газопровідну функцію. Лейкоцити підвищують імунну здатність організму. Тромбоцити коригують сис­тему згортання крові. Плазма й альбумін мають гемодинамічну дію. Імуноглобуліни плазми створюють пасивний імунітет. Фактори згортання крові і фібри­нолізу регулюють агрегатний стан крові. Живильні речовини, що вводяться разом з кров'ю (білки, жири і вуглеводи), включаються в ланцюг біохімічних реакцій.

Еритроцити перелитої крові функціонують у судинному руслі реципієнта про­тягом 30 діб і більше. Клітини білої крові покидають судинне русло незабаром піс­ля переливання, білки плазми донорської крові циркулюють у судинному руслі реципієнта 18—36 днів.

2. Гемодинамічний ефект.

Переливання крові має всебічну дію на серцево-судинну систему. У хворих з гострою крововтратою і травматичним шоком воно призводить до різкого збіль­шення ОЦК, збільшення припливу венозної крові до правих відділів серця, поси­лення роботи серця і підвищення хвилинного об'єму крові.

Пожвавлюється мікроциркуляція: артеріоли і венули розширюються, розкри­вається мережа капілярів, у них прискорюється рух крові, скорочуються артеріове­нозні шунти, унаслідок чого витікання крові припиняється. Протягом 24—48 год після переливання крові у хворого посилюється приплив тканинної лімфи в крово­носне русло, унаслідок чого об'єм ОЦК стає ще більшим. Тому інколи приріст ОЦК перевищує об'єм перелитої крові.

3. Імунологічний ефект.

З перелитою кров'ю вводять гранулоцити, макрофагальні клітини, лімфоцити, комплементи, імуноглобуліни, антибактеріальні й антитоксинні антитіла. Зростає фагоцитарна активність лейкоцитів, активується утворення антитіл.

4. Гемостатичний ефект.

Перелита кров стимулює систему гемостазу реципієнта, викликає помірну ко­агуляцію, що зумовлена збільшенням тромбопластичної і зменшенням антикоагулянтної активності крові.

5. Стимулювальний ефект.

Переливання крові спричинює в організмі зміни, схожі на стрес. Відбуваєть­ся стимуляція гіпоталамо-гіпофізарно-адреналінової системи, що підтверджується збільшенням вмісту кортикостероїдів у крові і сечі реципієнтів у посттрансфузій-ний період. У реципієнтів підвищується основний обмін, збільшується дихальний коефіцієнт, посилюється газообмін.

За видом використовуваної крові методи переливання можна поділити на дві принципово різні групи.

І. Аутогемотрансфузія (переливання власної крові):

- трансфузія заздалегідь заготовленої крові;

- реінфузія крові.

Полягає в переливанні хворому власної крові, що вилилась у закриті порож­нини організму.

II. Переливання донорської крові:

- пряме переливання (кров переливається безпосередньо від донора хворому без її консервування);

- непряме переливання (переливається заготовлена в спеціальних флаконах (пакетах) кров з консервантами);

- обмінне переливання (є поєднанням кровопускання і заміщувального перели­вання крові, обидві операції здійснюють одночасно).

Показання і протипоказання до переливання крові та її компонентів поділяють на абсолютні й відносні.

Абсолютні показання:

- гостра крововтрата понад 20 % ОЦК;

- травматичний шок 3 ст.;

- тяжкі операції, що супроводжуються значним ушкодженням тканин і крово­течею.

Відносні показання:

- анемія;

- захворювання запального характеру з тяжкою інтоксикацією;

- невпинна кровотеча, порушення системи згортання;

- зниження імунного статусу організму;

- тривалі хронічні запальні процеси зі зниженням регенерації і реактивності;

- деякі отруєння.

Абсолютні протипоказання:

- гостра серцево-легенева недостатність, що супроводжується набряком легень;

- інфаркт міокарда.

Відносні протипоказання:

- свіжі тромбози і емболії;

- тяжкі порушення мозкового кровообігу;

- септичний ендокардит;

- вади серця;

- гіпертонічна хвороба III стадії;

- тяжкі функціональні порушення печінки і нирок;

- захворювання, пов'язані з алергізацією організму;

- гострий або дисемінований туберкульоз;

- ревматизм.

Як відомо, на поверхні еритроцитів знаходяться аглютиногени (А і В) — біл­кові речовини, які за своєю біологічною природою є антигенами. У плазмі наявні аглютиніни (а і 6) — тобто білки, що належать до фракції у-глобулінів і за своєю природою є антитілами. Залежно від наявності або відсутності того чи іншого аглютиногену або аглютиніну було виявлено 4 групи крові:

I група — в еритроцитах аглютиногенів немає, а в плазмі наявні аглютиніни α і β;

II група — в еритроцитах наявний аглютиноген А, у плазмі — аглютинін β;

III група — в еритроцитах наявний аглютиноген В, у плазмі — аглютинін α;

IV група — в еритроцитах наявні аглютиногени А і В, у плазмі аглютинінів немає.

Групові властивості крові передаються спадково за класичними законами ге­нетики.

Таким чином, у крові людини немає однойменних аглютиногенів і аглю­тинінів. При зустрічі однойменних аглютиногенів і аглютинінів відбувається скле­ювання еритроцитів (аглютинація). Згодом аглютинація в організмі реципієнта призводить до руйнування еритроцитів, тобто до гемолізу.

Групова належність крові за системою АВО визначається за допомогою реакції аглютинації. Нині існує три способи визначення груп крові за системою АВО:

- простою реакцією за стандартними ізогемаглютинувальними сироватками;

- за стандартними ізогемаглютинувальними сироватками та стандартними еритроцитами (перехресний спосіб);

- за допомогою моноклональних антитіл (цоліклонів анти-А та анти-В).

Ми детально зупинимось на визначенні групи крові простою реакцією і за до­помогою цоліклонів.

ВИЗНАЧЕННЯ ГРУП КРОВІ ПРОСТОЮ РЕАКЦІЄЮ

Здійснюється серіями стандартних сироваток груп 0(1), А(П), В(Ш); коли ж визна­чається IV група крові — АВ(ІУ), необхідно для контролю мати стандартну гемаглютинувальну сироватку АВ(ІУ).

Порядок визначення груп крові такий.

1. Одягнутись згідно з наказом №720 про санітарно-епідеміологічний режим: ха­лат, шапочка, маска, окуляри, рукавички, фартух.

2.Планшетку знежирити ватяною кулькою, змоченою 70 % спиртом, і підписати. Нанести кров із флакона, вени, пальця у вічко з досліджуваною кров'ю.

3.Наносити стандартні сироватки перших трьох груп двох серій очними піпет­ками по 2 краплі. Скляною паличкою кров перенести з вічка з досліджуваною кров'ю до сироватки (у співвідношенні 1 : 10) та змішувати щоразу, міняючи палички.

4. Похитуючи планшетку, засікти 3 хв.

5. Наносити фізіологічний розчин очною піпеткою по 1 краплі у вічка, де відбу­лася реакція аглютинації, для виключення помилкової аглютинації.

6. Засікти ще 2 хв.

7. Оцінити результат; загальний час визначення групи крові — 5 хв.

Умови: достатнє освітлення, краще природне; температура навколишнього середовшца 15—25 °С.

8. Увесь відпрацьований матеріал (ватяні кульки) утилізувати у спеціальному контейнері і піддати дезінфекції (замочити у 5 % розчині хлораміну на 1 год - окремо рукавички і скляні, металеві предмети). Оцінювання результату:

- якщо реакція аглютинації в двох серіях перших трьох груп відсутня, то це І група крові;

- якщо реакція аглютинації спостерігається у вічках першої і третьої групи, то це II група;

- якщо реакція аглютинації спостерігається у вічках першої і другої групи, то це ПІ група;

- якщо реакція аглютинації спостерігається у вічках трьох груп, то допускається IV група крові.

ПОМИЛКИ ПРИ ВИЗНАЧЕННІ ГРУП КРОВІ

Розрізняють 3 види помилок:

- помилки, пов'язані з недоліками техніки дослідження;

- помилки, пов'язані з недоброякісністю стандартних сироваток;

- помилки, пов'язані з біологічними особливостями випробовуваної крові.

Помилки технічного характеру:

1. Неправильне розташування сироваток на тарілці.

2. Змішування сироваток різних груп.

3. Неправильне кількісне співвідношення сироватки та еритроцитів.

4. Оцінювання результату реакції раніше 5 хв.

5. Недотримання температури в приміщенні, де проводиться визначення.

6. Промивання піпеток водою або іншими розчинами, а не фізіологічним розчином.

7. Не додано фізіологічний розчин перед оцінюванням результату.

8. Визначення групи крові в старому, інфікованому зразку крові.

Помилки, пов'язані з недоброякісністю стандартних сироваток:

1. Використання стандартних сироваток з непридатним терміном.

2. Використання неактивних стандартних сироваток (титр нижче 32 од.).

3. Використання інфікованих або гнилих сироваток.

Помилки, пов'язані з біологічними особливостями випробовуваної крові:

1. Наявність у випробовуваних еритроцитах слабкого аглютиногену.

2. Властивість еритроцитів давати аглютинацію з усіма стандартними сироват­ками, незалежно від групової належності (феномен панаглютинації) при за­хворюваннях системи крові, печінки тощо.

ВИЗНАЧЕННЯ ГРУПИ КРОВІ ЗА ДОПОМОГОЮ ЦОЛІКЛОНІВ

Існує ще один спосіб визначення групи крові — за допомогою цоліклонів. Для виз­начення групи крові необхідні цоліклони: анти-А і анти-В, планшет з маркуван­ням, досліджувана кров, скляні палички. Порядок визначення такий:

1. Знежирити планшетку спиртом і нанести маркування.

2. Нанести на планшет по одній краплі (0,1 мл) цоліклонів анти-А і анти-В під відповідними написами.

3. Узяти кров з пальця або вени.

4. Поряд із краплями антитіл нанести по одній маленькій краплі (0,01 мл) до­сліджуваної крові, тобто співвідношення кров : цоліклони = 1 : 10.

5. Змішати різними скляними паличками.

6. Через 2,5—3 хв оцінити результат.

Оцінювання результату:

• якщо реакція аглютинації не сталася ні з цоліклоном анти-А, ні з цоліклоном анти-В, то це 0(1) група крові;

• якщо реакція аглютинації сталася з цоліклоном анти-А, то це А(ІІ) група крові;

• якщо реакція аглютинації сталася з цоліклоном анти-В, то це В(Ш) група крові;

• якщо реакція аглютинації сталася і з цоліклонами анти-А, і з цоліклоном анти-В, то це АВ(ІV) група крові (табл. 3).

Таблиця 3. Оцінювання результату при визначенні груп крові за допомогою цоліклонів

Група крові	Наявність аглютинації при реакції з цоліклоном
	анти-А	анти-В
0 (1) А (П) В (Ш) АВ (ІV)	- + - +	- - + +

ЗНАЧЕННЯ РЕЗУС-ФАКТОРА

У 1940 році в еритроцитах людини був виявлений ще один антиген (аглютиноген), який назвали резус-фактором. Установлено, що резус-фактор наявний у 85 % лю­дей, тобто вони є резус-позитивними (Rh+), інші 15 % є резус-негативними (Rh-).

Резус-фактор можна визначати у клініці як за допомогою методів, що не потре­бують спеціального обладнання, так і за допомогою лабораторних методів.

Існує два способи визначення резус-фактора в клініці (так звані експрес-методи):

• експрес-метод зі стандартним універсальним реагентом у пробірці без підігрі­вання;

• експрес-метод на поверхні без підігрівання.

Для першого способу необхідні центрифужні пробірки. Порядок визначення такий:

1. На дно пробірки наносять краплю стандартного універсального реагенту — антирезусної сироватки групи АВ(ІV), що містить 33% розчин поліглюкіну.

2. Додають у пробірку краплю досліджуваної крові. Пробірку обертають кругови­ми рухами, добиваючись, щоб вміст розтікся по стінках, і спостерігають 3 хв.

3. Додають у пробірку 2—3 мл фізіологічного розчину та перемішують шляхом однократного або двократного перевертання пробірки.

Оцінювання результату:

• наявність пластівців на тлі просвітленої рідини (аглютинація) вказує на резус-позитивну кров;

• рівномірно забарвлена рожева рідина в пробірці вказує на відсутність аглюти­нації і на резус-негативну кров.

ПРАВИЛА ПЕРЕЛИВАННЯ КРОВІ

Кров переливають натщесерце або після легкого сніданку. Перед трансфузією слід спорожнити сечовий міхур, виміряти артеріальний тиск і температуру.

Потім необхідно перевірити придатність крові донора, визначити групу крові донора і реципієнта, провести проби на індивідуальну сумісність (групову або за системою АВО і резус-сумісність), а також біологічну пробу.

Наприкінці переливання у флаконі залишають 10—15 мл крові і зберігають протягом 1 доби. Після переливання 2—4 год треба полежати у ліжку. Необхідно стежити за артеріальним тиском, температурою, частотою пульсу, характером сечі та її кількістю.

ВІЗУАЛЬНЕ ВИЗНАЧЕННЯ ПРИДАТНОСТІ КРОВІ ДО ПЕРЕЛИВАННЯ

Перевірити правильність паспортизації: наявність етикетки з номером, дати за­готовлення, позначення групи і резус-належності, найменування консерванту і терміну придатності, прізвище й ініціали донора, найменування установи-заготівннка, підпис лікаря.

1. Перевірити термін придатності (21 доба і 35 діб при застосуванні нових кон­сервантів).

2. Перевірити герметичність упаковки. Недопустимі порушення її цілості, проко­лювання кришки флакона голкою.

3. Переконатись, що кров розділена на три шари (прозорі), не має пластівців. Унизу має бути червоний шар — еритроцити; посередині — вузька сіра смуж­ка — лейкоцити і тромбоцити; зверху — жовтий — плазма.

Якщо хоча б одна з перелічених вимог не виконана, таку кров переливати забороняється.

ОЦІНЮВАННЯ КРОВІ ДОНОРА І РЕЦИПІЄНТА

Для визначення сумісності крові за системою АВО Оттенберг увів правило, згід­но з яким аглютинують еритроцити крові, що переливається, а не крові хворого. Відповідно до цього правила можливе переливання різногрупної крові, при цьому представники групи АВ(ІУ) є універсальними реципієнтами.

Але сучасними дослідженнями встановлено, що правило Оттенберга може застосовуватись лише при переливанні до 0,5 л донорської крові. Що стосується резус-сумісності, то резус-позитивним пацієнтам принципово можна переливати резус-негативну кров.

Сучасні досягнення імунології і клінічної практики дозволяють переливати тіль­ки одногрупну і однорезусну кров, за винятком екстрених випадків. Переливання різногрупної крові дітям заборонене взагалі.

ПРОБИ НА ІНДИВІДУАЛЬНУ СУМІСНІСТЬ

Проби на індивідуальну сумісність проводять у процесі підготовки до гемотрансфузії. Роблять пробу на індивідуальну сумісність за системою АВО і за резус-фак­тором. Порядок виконання такий:

1. Для проведення проб необхідно взяти у хворого напередодні або в день транс­фузії 5 мл крові в чисту суху пробірку, надписавши на ній в присутності хворо­го його прізвище, групу крові і дату. Пробірку для відстоювання поміщають у холодильник, а в термінових випадках кров центрифугують.

2. Проби проводять паралельно: великі краплі сироватки хворого наносять Пас­терівською піпеткою на чашку Петрі і білу площину, на яких надписують пріз­вище і групу крові хворого; прізвище, групу крові і номер флакона донора. По­ряд із краплями сироватки наносять кров донора з флакона у співвідношенні 1:10 і перемішують скляними паличками.

3. Визначення групової сумісності: наносять краплю на площину і похитують; результат визначають через 5 хв. Визначення резус-сумісності: чашку Петрі ставлять на водяну баню з температурою 46—48 °С, результат визначають че­рез 10 хв.

Наявність аглютинації хоча б в одній із крапель вказує на групову або резус-несумісність крові донора і реципієнта і неприпустимість переливання такої крові.

БІОЛОГІЧНА ПРОБА

Незважаючи на сумісність крові донора і хворого, визначену за системою АВО і резус-фактором, не можна бути впевненим у повній їх сумісності.

Існує багато другорядних групових систем, які можуть стати причиною уск­ладнень. Для того щоб виключити таку ймовірність, на початку гемотрансфузії проводять ще одну пробу на сумісність — біологічну.

Спочатку струминно переливають 10—25 мл крові, після чого трансфузію при­пиняють (перекривають крапельницю) і протягом 5—7 хв спостерігають за станом хворого. За відсутності клінічних проявів реакції або ускладнень (почастішання пульсу, дихання, задишка, утруднене дихання, гіперемія обличчя тощо) вводять ще 10—25 мл крові і протягом 5—7 хв знову спостерігають за хворим. Так повторюють тричі.

Відсутність реакції у хворого після трикратної перевірки є ознакою сумісності «рові і підставою для здійснення гемотрансфузії у повному обсязі.

У разі несумісності крові у реципієнта під час біологічної проби з'являються тахікардія, задишка, гіперемія обличчя, озноб або жар, біль у животі та (дуже важ­лива ознака) у поперековій ділянці.

В обов'язки середнього медичного персоналу, який виконує роботу під керів­ництвом лікаря, входить:

• завезення трансфузійних рідин, стандартних сироваток на станцію або відді­лення переливання крові;

• отримання трансфузіних рідин і їх реєстрація в «Журналі отримання і витра­ти крові та її компонентів»;

• дотримання правильного режиму зберігання крові і реєстрація температури холодильника в «Журналі температурного режиму зберігання крові»; заготовлення, оброблення, монтаж, стерилізація і зберігання систем для ге­мотрансфузії;

• підготовка всього необхідного для переливання крові та її компонентів;

• надання допомоги лікарю в проведенні досліджень групи крові, резус-фактора і проб на сумісність при трансфузії;

• спостереження за хворим під час і після переливання крові; ведення протоколу переливання крові.

Трансфузіологічна служба є мережею спеціальних організацій, зобов'язаних забезпечувати лікувальні установи кров'ю, її компонентами і кровозамінниками. До складу трансфузіологічної служби входять Гематологічний науковий центр АМН України, науково-дослідні інститути Міністерства охорони здоров'я, станції і відділення переливання крові.

Станції переливання крові комплектують донорські кадри, обстежують до­норів і ведуть їх облік, заготовляють і зберігають кров та її компоненти.

Розвиток донорства, забезпечення комплексу соціальних, екологічних, правових, медичних заходів, захист прав донора регламентується законом. Перед гемотрансфузією лікар пише короткий епікриз з обґрунтуванням показань до ге­мотрансфузії.

Після трансфузії лікар записує в історію хвороби протокол переливання крові:

• показання до трансфузії;

• паспортні дані з кожного флакона: прізвище донора, група крові, резус-фак­тор, номер флакона, дата заготовлення крові;

• група крові і резус-фактор реципієнта і донора;

• результати проб на індивідуальну сумісність крові донора і реципієнта за сис­темою АВО і резус-фактором;

• результат біологічної проби;

• наявність реакції і ускладнень;

• дата, прізвище лікаря, що переливав кров, підпис.

Відповідний запис із зазначенням основних даних історії хвороби пацієнта (ШБ, вік, діагноз, № історії хвороби) лікар робить і в спеціальній «Книзі реєстрації переливання крові, її компонентів і препаратів».

Від правильного вибору трансфузійної рідини, дози, методу, способу уведення залежатиме успіх гемотрансфузійної терапії та її безпечність.

Цілісна кров.

1. Свіжоцитратна донорська кров використовується в найближчі 1—2 год після взяття у донора. За ефективністю переливання такої крові аналогічне пря­мому переливанню крові; застосовується при порушеннях системи згортання крові реципієнта.

2. Консервована донорська кров заготовлюється на одному з консервуючих роз­чинів, термін придатності такої крові 21—35 днів залежно від консерванту. Протягом усього терміну зберігання підтримується здатність еритроцитів транспортувати кисень.

3. Аутологічна кров застосовується у вигляді аутогемотрансфузії (заздалегідь за­готовлена власна кров реципієнта) і реінфузії (повернення хворому власної крові, яка вилилася в серозні порожнини або операційну рану).

Компоненти крові.

1. Еритроцитна маса— термін зберігання 21 день; застосовується при анемії внаслідок крововтрати, кровотечах з метою поліпшення киснево-транспортної функції еритроцитів.

2. Лейкоцитна маса — трансфузійне середовище з високим вмістом лейкоцитів і домішкою еритроцитів, торомбоцитів і плазми. Основна функція — фагоцитоз мікробів і корекція імунодепресії різного генезу. Лейкоцитну масу застосову­ють або свіжозаготовлену, або з терміном зберігання не більше 1 доби. Пока­занням є лейкопенія менше 1,5 • 10⁹/л, імунодефіцитні стани при гнійно-сеп­тичних ускладненнях.

3. Тромбоцитна маса — це плазма, збагачена тромбоцитами. Показаннями вва­жають тромбоцитопенічний синдром, ДВЗ-синдром, застосування з гемоста­тичною метою при кровотечах.

4. Плазма — рідка частина крові, до складу якої входять білки, ліпопротеїди, ферменти, гормони, вітаміни та інші біологічно активні речовини. Показан­нями є ДВЗ-синдром, масивна крововтрата, опікова хвороба, гнійно-септичні стани, коагулопатії.

Препарати крові.

І. Препарати комплексної дії.

• Альбумін— білок плазми, що синтезується в печінці. Виконує транспортну і дезінтоксикаційну функцію, підтримує колоїдно-осмотичний тиск плазми. Розчини альбуміну готують з донорської плазми і плацентарної сироватки. Випускається у вигляді 5 %, 10 %, 20 % розчину. Термін зберігання 5 років. Застосовують для поповнення ОЦК при кровотечі, плазмаферезі, при захворю­ваннях, які супроводжуються гіпоальбумінемією, при опіковій хворобі, гнійно-септичних процесах, при інфекційних захворюваннях і отруєннях.

• Протеїн — 4,3—4,8 % ізотонічний розчин білків людської плазми. Складаєть­ся з альбуміну (80 %) і глобулінів (20 %), а також еритропоетичних активних речовин. Показання ті самі, що і для альбуміну; крім того, протеїн має антианемічну дію.

П. Коректори системи гемостазу.

• Кріопреципітат містить антигемофільний глобулін (VIII фактор), фібриноген, фібриностабілізувальний фактор (XIII фактор). Показаний для запобігання і лікування кровотеч при гемофілії А, хворобі Віллебранда.

• Протромбіновий комплекс є білковою фракцією крові з високим вмістом II, VII, IX і X факторів згортання крові. Уводиться з гемостатичною метою хворим з гіпопротромбінемією, гемофілією.

• Фібриноген містить однойменний білок, який отримують з плазми крові. По­казаний у випадках вираженої гіпо- й афібриногенемії, при підвищеній фібри-нолітичній активності.

• Тромбін містить однойменну речовину, невелику кількість тромбопластину і хлориду кальцію. Показаний для місцевого застосування при спиненні капі­лярних кровотеч з різних органів, при поверхневих ушкодженнях, оператив­них втручаннях на паренхіматозних органах.

• Гемостатична губка виготовляється з плазми крові людини, є сухою пористою масою, що добре поглинає вологу. Застосовується при кровотечах з паренхіма­тозних органів, ушкоджених тканин, кісток черепа при трепанації.

• Фібринолізин — препарат фібринолітичної дії. Механізм дії полягає в розчи­ненні згустку крові завдяки протеїнолітичному розщепленню фібрину.

Ш. Препарати імунологічної дії.

З фракції глобулінів отримують імунологічно активні препарати: глобуліни (імуноглобуліни), антитіла. Імунізація дає змогу отримати високоефективні гло­буліни спрямованої дії: антистафілококовий, антирезусний, протиправцевий, протигрипозний тощо.

КРОВОЗАМІННИКИ

Кровозамінниками називають лікувальні розчини, призначені для заміщення втрачених або нормалізації порушених функцій крові.

За функціональними властивостями і спрямованістю їх поділяють на декілька груп:

І Кровозамінники гемодинамічної дії.

Препарати гемодинамичної дії (протишокові кровозамінники) призначені дня нормалізації показників центральної і периферійної гемодинаміки, яка по­рушується при крововтраті, механічній травмі, опіковому шоку, захворюваннях внутрішніх органів.

Розчини цієї групи характеризуються високою молекулярною масою і вира­женими колоїдно-осмотичними властивостями, завдяки чому тривалий час циркулюють у судинному руслі, підвищуючи кількість міжклітинної рідини і значно збільшуючи ОЦК.

До протишокових кровозамінників відносять 3 групи препаратів:

1.Похідні декстрану:

• середньомолекулярні (поліглюкін, поліфер, рондекс, макродекс, інтрадекс, декстран, плазмодекс, хемодекс, онковертін);

• низькомолекулярні (реополіглюкін, реоглюман, реомакродекс, ломодекс).

2.Препарати желатину — желатиноль, модежель, геможель, гелофузин, плазможель. Желатиноль — це 8 % розчин частково розщепленого харчового же­латину в ізотонічному розчині хлориду натрію. Є білком, який містить бага­то амінокислот. Лікувальна дія пов'язана з високим колоїдно-осмотичним тиском, який забезпечує швидке надходження тканинної рідини в судинне русло.

3. Препарати на основі оксиетилкрохмалю — оксиамал і волекам. Структурно ці розчини близькі до глікогену тваринних тканин і здатні розщеплюватися в кровоносному руслі.

II. Дезінтоксикаційні розчини.

Забезпечують детоксикацію організму шляхом скріплення, нейтралізації і ви­ведення токсичних речовин.

1. Препарати полівінілпіролідону:

• гемодез;

• неогемодез;

• перістон-Н;

• неокомпенсан;

• плазмодан;

• колідон.

2. Розчин низькомолекулярного полівінілового спирту:

• полідез.

III. Кровозамінники для парентерального харчування.

Показані в разі повного або часткового виключення природного харчування хворого внаслідок деяких захворювань і після оперативних втручань на органах ШКТ при гнійно-септичних захворюваннях, травматичних, променевих і терміч­них ураженнях, тяжких ускладненнях післяопераційного періоду, при гіпопротеїнемії будь-якого походження. Парентеральне харчування забезпечується білкови­ми препаратами, жировими емульсіями і вуглеводами.

1. Білкові препарати:

• гідролізат білків: гідролізат казеїну, гідролізин, амінокровін, амінопептид, фебриносол, амінозол, амінон;

• суміші амінокислот: поліамін, інфузамін, вамін.

2. Жирові емульсії. Покращують енергетику організму хворого, мають виражену азотзберігальну дію, корегують ліпідний склад плазми і структуру мембран клітин. Найпоширенішими є інтраліпід, ліпофундин, ліпомул тощо.

3. Вуглеводи. Використовують для забезпечення енергетичних потреб, а також як енергетичну добавку до гідролізату білків. Найпоширенішими є розчини глюкози (5 %, 10 %, 20 % і 40 %), ксиліт, сорбіт.

IV. Регулятори водно-сольового обміну і кислотно-основного стану.

1. Кристалоїдні розчини:

• фізіологічний (ізотонічний) розчин;

• розчин Рінгера;

• розчин Рінгера—Локка;

• лактасоль.

Ці розчини застосовують для корекції водно-сольової рівноваги, вони містять найбільш адекватний складу крові набір іонів.

2. Осмотичні діуретики:

• манітол;

• сорбітол.

Механізм дії цих препаратів пов'язаний з підвищенням осмотичного рівня плазми і припливом інтерстиційної рідини в кровоносне русло, що сприяє збіль­шенню ОЦК і зростанню ниркового кровотоку.

V. Переносники кисню.

Створено препарати на основі перфторвуглеводів (перфторан, перфукол) і роз­чинного гемоглобіну (еригем, кон'югований гемоглобін), які переносять кисень. До цього часу не вдається вирішити проблему стерилізації і здешевлення процесу виготовлення цих кровозамінників. Через це у клінічній практиці переносники кисню практично не застосовуються.

УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ПЕРЕЛИВАННІ КРОВІ

І. Механічного характеру.

1. Гостре розширення серця.

2. Повітряна емболія.

3. Тромбози і емболії.

П. Реактивного характеру.

1. Гемотрансфузійний шок.

2. Цитратний шок.

3. Пірогенні реакції.

Ш. Інфекційного характеру.

1. Передача гострих інфекційних захворювань.

2. Передача захворювань, що поширюються сироватковим шляхом.

3. Розвиток банальної хірургічної інфекції.

ГОСТРЕ РОЗШИРЕННЯ СЕРЦЯ

Під цим терміном розуміють гострі циркуляторні порушення, гостру серцево-су­динну недостатність.

Причиною є перевантаження серця великою кількістю швидко влитої у венозне русло крові. У системі порожнистих вен і правого передсердя виникає застій крові, порушується загальний і коронарний кровотік. Порушення кровотоку поз­начається на обмінних процесах, це призводить до зниження провідності і скорот­ливості міокарда аж до атонії та асистолії.

Клінічна картина

Під час переливання крові або після нього у хворого утруднюється дихання, він відчуває дискомфорт у грудях, біль в ділянці серця. З'являється ціаноз губ і шкіри обличчя, різко знижується АТ і підвищується ЦВТ. Спостерігаються тахі­кардія і аритмія, а потім на перший план виступає слабкість серцевої діяльності.

Лікування

1. Негайно припинити гемотрансфузію.

2. Увести внутрішньовенно кардіотонічні засоби (1 мл 0,5 % розчину строфанти­ну; 1 мл 0,06 % розчину корглікону).

3. Увести внутрішньовенно вазопресори.

4. Підвести хворого, зігріти йому ноги.

5. Увести діуретичні засоби (40 мг лазиксу).

6. Дати хворому подихати зволоженим киснем.

Профілактика

Зменшення швидкості і обсягу інфузійної терапії, контролювання ЦВТ і діу­резу.

ПОВІТРЯНА ЕМБОЛІЯ

Виникає при введенні разом із трансфузійною рідиною деякої кількості повітря. Повітря з течією крові надходить у праві відділи серця, а з них — у легеневу ар­терію, закупорюючи її основний стовбур або дрібні гілки і створюючи механічну перешкоду для кровообігу.

Причиною цього найчастіше є неправильне заповнення системи кров'ю, негерметичність монтажу.

Клінічна картина

Раптове погіршення стану хворого, збудження, утруднення дихання. Розви­вається ціаноз губ, обличчя, шиї, знижується артеріальний тиск, пульс стає нитко­подібним, частим.

Масивна повітряна емболія призводить до клінічної смерті.

Лікування

1. Увести серцеві препарати.

2. Опустити головний і підняти ножний кінець ліжка.

3. Зробити пункцію легеневої артерії і відсмоктати з неї повітря.

4. При розвитку клінічної смерті провести реанімаційні заходи в повному об­сязі.

Профілактика

Ретельне збирання системи гемотрансфузії і постійне спостереження за хво­рим під час її проведення.

ТРОМБОЗИ І ЕМБОЛІЇ

Причиною є попадання у вену хворого згустків різної величини, які утворились через неправильну стабілізацію донорської крові, порушення методики гемотранс­фузії, переливання великих доз консервованої крові тривалих термінів зберіган­ня.

Клінічна картина

Розвивається клінічна картина тромбоемболії гілок легеневої артерії: рапто­вий біль у грудях, різке посилення або поява задишки, кашлю, інколи кровохар­кання, блідість шкіри, ціаноз.

Лікування

1. Тромболітична терапія активаторами фібринолізу (стрептодеказа, урокіназа).

2. Безперервне уведення гепарину (до 24000—40000 ОД на добу).

3. Негайне струминне уведення не менше ніж 600 мл свіжозамороженої плазми під контролем коагулограми.

Профілактика

Вживання пластикових систем зі спеціальними фільтрами, правильні заго­товлення, зберігання і переливання крові.

ГЕМОТРАНСФУЗІНИЙ ШОК

Розвивається при переливанні крові, несумісної за системою АБО. Причиною роз­витку є порушення правил, передбачених інструкціями з техніки переливання крові, методики визначення груп крові АВО і проведення проб на сумісність.

Клінічна картина

І. Гемотрансфузійний шок.

Настає безпосередньо під час трансфузії або після неї, триває від декількох хвилин до декількох годин. Спочатку характеризується загальним занепокоєн­ням, короткочасним збудженням, ознобом, болем у грудях, животі, попереку, ут­рудненим диханням, задишкою, ціанозом.

Біль у поперековій ділянці — патогномонічна ознака цього ускладнення. На­далі наростають пиркуляторні порушення: тахікардія, зниження АТ, інколи пору­шення ритму серцевої діяльності.

Часто це супроводжується нудотою, блюванням, підвищенням температури. Спостерігаються мармуровість шкіри, судоми, мимовільне сечовипускання і дефе­кація.

Залежно від рівня артеріального тиску розрізняють 3 ступені шоку:

I ступінь: систолічний АТ вище 90 мм рт. ст.

II ступінь: систолічний АТ нижче 71—90 мм рт. ст.

III ступінь: систолічний АТ нижче 70 мм рт. ст.

П. Гостра ниркова недостатність.

Перебігає у вигляді трьох фаз, що змінюють одна одну:

• анурія (олігурія);

• поліурія;

• відновлення функції нирок.

Ш. Реконвалесценція.

Характеризується відновленням функції всіх внутрішніх органів, системи го­меостазу і водно-електролітного балансу.

Перша допомога

1. Переливання крові припиняють.

2. Голку з вени не видаляють, щоб не втрачати венозного доступу.

3. Підключають систему із сольовим розчином.

Лікування

1. Інфузійна терапія:

• для підтримки ОЦК, стабілізації гемодинаміки і мікроциркуляції перелива­ють кровозамінні розчини — реополіглюкін;

• для отримання лужної реакції сечі, що перешкоджає утворенню солянокислого гематину, вводять розчин соди — 4 % розчин бікарбонату натрію або лактасолу;

• для видалення вільного гемоглобіну переливають полійонні розчини.

2. Медикаментозні засоби першої черги — класична протишокова тріада:

• преднізолон 90—120 мг;

• еуфілін 2,4 % розчин — 10,0 мл;

• лазикс 100 мг.

Антигістамінні засоби — димедрол, тавегіл.

Наркотичні анальгетики — промедол.

3. Екстракорпоральні методи: плазмаферез.

4. Корекція функції органів і систем. За необхідності застосовують серцеві гліко­зиди, кардіотонічні засоби.

5. Корекція системи гемостазу:

• гепарин 50—70 ОД/кг;

• антиферментні препарати — контрикал.

Профілактика

Суворе дотримання правил виконання гемотрансфузії.

ЦИТРАТНИЙ ШОК

Розвивається при переливанні великих доз крові, заготовленої з використанням як стабілізатора цитрату натрію, особливо при великій швидкості переливання. Цитрат натрію зв'язує в кровоносному руслі вільний кальцій, зумовлюючи гіпокальціємію.

Клінічна картина

З'являються неприємні відчуття за грудниною, судомні сіпання м'язів гоміл­ки, порушення ритму дихання. Можливі зниження АТ, серцева недостатність.

Лікування

1. Припинити уведення цілісної консервованої крові.

2. Увести в/в 10—20 мл глюконату кальцію або 10 мл 10 % розчину хлориду кальцію.

Профілактика

1. Повільне уведення крові.

2. На кожні 0,5 л перелитої крові вводиться 10 мл 10 % розчину хлориду (глюко­нату) кальцію.

ПІРОГЕННІ РЕАКЦІЇ

Розвиваються внаслідок утворення в трансфузійному середовищі пірогенних ре­човин — продуктів розпаду білків донорської крові або продуктів життєдіяльності мікроорганізмів, які потрапили в кров при її заготовленні, зберіганні або внаслі­док порушення правил асептики при переливанні.

Клінічна картина

Підвищення температури, відчуття жару, ознобу. Можливі головний біль, тахікардія та інші вторинні прояви.

Розрізняють реакції трьох ступенів.

Легкі — підвищення температури тіла в межах 1°С, біль у м'язах, кінцівках, головний біль, озноб, нездужання.

Середньої тяжкості — підвищення температури тіла на 1,5—2°С, озноб, що наростає, почастішання пульсу і дихання, шкірні висипання.

Тяжкі реакції — температура підвищується більше ніж на 2°С, сильний оз­ноб, ціаноз губ, блювання, сильний головний біль, болі у м'язах і кістках, задишка, кропив'янка або набряк Квінке.

Лікування

У разі реакції легкого ступеня у спеціальних заходах немає потреби.

При середньому і тяжкому ступені необхідно:

• припинити гемотрансфузію;

• жарознижувальні засоби;

• наркотичні анальгетики;

• антигістамінні препарати.

Профілактика

Дотримання правил заготовлення, зберігання і переливання крові.

Знеболення в діяльності медичної сестри

ЗНЕБОЛЕННЯ: ЗАГАЛЬНЕ І МІСЦЕВЕ

Ще в глибокій давнині при виконанні операцій застосовувалось знеболення. Нау­ково обґрунтоване знеболення почали застосовувати в середині XIX ст. У травні 1842 р. Лонг уперше застосував ефірний наркоз при видаленні пухлини потилиці. На почат­ку XX ст. було винайдено нові способи знеболення, які отримали широке визнання.

Біль — це особливе відчуття, що виникає внаслідок дії травмівного чинника; у відповідь формуються реакції і рефлекторні зміни функції внутрішніх органів, спрямовані на звільнення організму від дії шкідливих чинників.

Механізм виникнення болю такий: сильне подразнення призводить до руйнуван­ня клітини з виділенням гістаміну, ацетилхоліну, ксантину, які збуджують рецептори больової чутливості. Це збудження у вигляді електричного імпульсу проводиться не­рвовими закінченнями (волокнами) у спинний мозок. Піднімаючись бічними стовбу­рами спинного мозку, імпульс досягає таламуса, а з нього потрапляє до кори великого мозку, де формується больове відчуття. У відповідь реакція через рухову систему і рухові волокна спинного мозку передається вниз на внутрішні органи.

Знеболення — це сукупність заходів, які застосовують при хірургічних мані­пуляціях з метою виключення больових відчуттів.

ОСНОВИ АНЕСТЕЗІОЛОГІЇ

Анестезіологія — наука про захист організму від операційної травми та її на­слідків, контроль і керування життєво важливими функціями під час оперативно­го втручання.

Способи анестезії:

• загальне знеболення (наркоз) —- штучно викликане гальмування ЦНС, що супроводжується втратою свідомості, чутливості, м'язового тонусу і деяких рефлексів;

• місцеве знеболення — штучно викликане зворотне усунення больової чутли­вості в певній частині людського організму зі збереженням свідомості. Існують такі теорії наркозу:

1. Коагуляційна теорія Кюна (1864 р.): анестетики викликають своєрідне згор­тання внутрішньоклітинного білка, що призводить до порушення функції не­рвових клітин.

2. Ліпоїдна теорія Германна (1866 г): анестетики характеризуються ліпоїдотропністю, а у нервових клітинах багато ліпоїдів. Тому насичення мембран нерво­вих клітин анестетиками блокує обмін речовин у клітинах.

3. Теорія поверхневого натягу Траубе (1904—1913 рр.): анестетики з високою ліпоїдотропністю мають властивість знижувати силу поверхневого натягу на межі нервових клітин, тому їх мембрана стає легкопроникною для молекул анестетиків.

4. Окисно-відновна теорія Варбурга (1911 р.) і Ферворна (1912 р.): наркотичний ефект анестетиків пов'язаний з їх впливом на ферментні комплекси.

5. Теорія гіпоксії (30-ті роки XX ст.): анестетики гальмують ЦНС у результаті по­рушення енергетики клітин.

6. Теорія водних мікрокристалів (1961 р.): анестетики у водному розчині утво­рюють кристали, що перешкоджають переміщенню катіонів крізь мембрану клітини, блокуючи процес деполяризації і формування діючого потенціалу.

7. Мембранна теорія Хобера (1907 р.): анестетики змінюють фізико-хімічні влас­тивості клітинних мембран, що порушує процес транспорту іонів Ма⁺, К⁺, Са²⁺ і впливає на формування і проведення діючого потенціалу.

Однак жодна з наведених теорій вичерпно не пояснює механізм дії наркозу.

КЛАСИФІКАЦІЯ НАРКОЗУ

І. За чинниками, що впливають на ЦНС:

1. Фармакодинамічний — дія фармакологічних речовин.

2. Електронаркоз — дія електричного поля.

3. Гіпнонаркоз — дія гіпнозу.

ІІ. За способом уведення препаратів:

1. Інгаляційний — уведення препаратів здійснюється через дихальні шляхи. За­лежно від способу уведення розрізняють:

• масковий;

• ендотрахеальний;

• ендобронхіальний.

2. Неінгаляційний — уведення препаратів парентерально.

ІII. За кількістю використовуваних препаратів:

1. Мононаркоз.

2. Змішаний.

3. Комбінований.

IV. За етапами вживання:

1. Ввідний наркоз — короткочасний, швидко настає, без фази збудження.

2. Підтримуючий (основний) — застосовується впродовж усієї операції.

3. Базисний — поверхневий, при якому до або одночасно з основним наркозом уводять анестетичний засіб для зменшення дози основного препарату.

ІНГАЛЯЦІЙНИЙ НАРКОЗ

Препарати для інгаляційного наркозу:

І. Рідкі інгаляційні анестетики.

1. Ефір — має виражений наркотичний, анальгетичний і міорелаксуючий ефект. Подразнює слизові оболонки.

2. Хлороформ — діє у 4—5 разів сильніше за ефір, є небезпека швидкого передо­зування.

3. Фторотан — швидко досягається загальна анестезія, діє депресивно на серце­во-судинну систему (зменшення скоротливої активності міокарда, гіпотензія).

ІІ. Газоподібні анестетики.

1. Закис азоту — загальний анестетик. Швидке уведення і швидке пробудження, не досягаються достатня глибина наркозу і міорелаксація.

2. Циклопропан — має потужний наркотичний ефект, пригнічує дихання.

Наркозно-дихальна апаратура:

Наркозні апарати — створюють газову суміш, точно дозуючи анестетики і під­тримуючи необхідну кількість О₂ і СО₂ для введення в дихальні шляхи («Наркон-2», «Полінаркон-2», «Полінаркон-4», «Полінаркон-5»).

Апарати ШВЛ — нагнітають наркотичну суміш у дихальні шляхи. Розрізня­ють апарати з ручним, пневматичним і електричним приводом. Основними апаратами є «РО-5» і «РО-6».

Стадії ефірного наркозу

При введенні в організм наркотичних речовин помічена закономірна стадійність. У практичній анестезіології стандартними вважають такі стадії ефірного нар­козу:

І стадія (анальгезія) — 3—8 хв, поступове пригнічення і подальша втрата свідомості; тактильна й температурна чутливість і рефлекси зберігаються.

1 фаза — початок усипляння;

2 фаза — повна анальгезія і часткова амнезія;

З фаза — повна анальгезія і амнезія.

II стадія (збудження) — 1—5 хв, мовне і рухове збудження, підвищення м'язового тонусу, частоти пульсу і АТ на тлі відсутності свідомості.

III стадія (хірургічна, тобто наркозний сон) — через 15—20 хв після початку анестезії; втрата всіх видів чутливості.

1 рівень — рух очних яблук;

2 рівень — рефлекс рогівки;

3 рівень — розширення зіниць;

4 рівень — діафрагмальне дихання — ознака передозування і передвісник смерті.

Протягом операції глибина загальної анестезії не повинна перевищувати 1—2-го рівня, і лише на короткий час допустиме її поглиблення до 3-го рівня.

IV стадія (пробудження) — після припинення подачі анестетика; характери­зується відновленням рефлексів, тонусу м'язів, чутливості і свідомості.

Види інгаляційного наркозу

1. Масковий.

2. Ендотрахеальний:

• точне дозування анестетика;

• швидке управління наркозом;

• надійна прохідність дихальних шляхів;

• відсутність аспіраційних ускладнень;

• можливість санації трахеобронхіального дерева.

3. Ендобронхіальний.

Ускладнення при інгаляційному наркозі

Ці ускладнення можна поділити на дві групи.

І. Ускладнення під час проведення наркозу.

1. Асфіксія, гіпоксія.

2. Зупинення серця.

Основними причинами гіпоксії є:

порушення прохідності дихальних шляхів, яке може виникати внаслідок:

• а) западання язика і надгортанника; допомога: закинути голову і висунути вперед нижню щелепу, використовуючи прийоми Сафара; або за корінь язика ввести повітровід; за відсутності повітроводу можна використовувати роторозширювач і язикотримач;

• б) ларинго- і бронхоспазму; допомога: ввести 1 мл 1 % розчину атропіну сульфату,

• еуфілін, димедрол, глюкокортикоїди; за відсутності ефекту слід провести інтубацію трахеї, ШВЛ;

• в) механічного закупорювання дихальних шляхів (профілактика: ретельна підготовка травного каналу до операції);

• пригнічення дихального центру внаслідок передозування знеболювальних ре­човин;

• несправність апаратури.

Зупинення серця є небезпечним ускладненням. Про те, що зупиняється серце можна судити з таких ознак: блідість шкіри, тахікардія, різка артеріальна гіпотензія, розширення зіниць, відсутність реакції на світло. Способи запобігти зупинен­ню серця:

• уведення атропіну сульфату;

• правильне проведення наркозу;

• постійний контроль частоти пульсу і рівня артеріального тиску.

При ознаках недостатності кровообігу необхідно:

• припинити уведення анестетика;

• збільшити подавання кисню;

• опустити головний кінець стола;

• увести внутрішньовенно 50—60 мл 40 % глюкози з аскорбіновою кислотою;

• увести 0,3—0,5 мл строфантину або дигоксину.

При зупиненні серця вжити реанімаційних заходів — ШВЛ і закритий масаж

серця.

ІІ. У післянаркозному періоді можуть спостерігатись ускладнення, пов'язані з орга­нами дихання (пневмонії, ателектази, бронхіти), діяльністю серця (серцева недо­статність) або печінки, обміном речовин. Для того щоб запобігти їм, необхідно:

• ретельно готувати хворого до операції;

• уважно стежити за станом хворого під час проведення наркозу і операції;

• своєчасно виявляти ускладнення і надавати адекватну медичну допомогу.

ВНУТРІШНЬОВЕННА АНЕСТЕЗІЯ

Вирізняють власне внутрішньовенний наркоз, центральну анальгезію, нейролептанальгезію, атаральгезію.

ВНУТРІШНЬОВЕННИЙ НАРКОЗ

Для нього використовують такі препарати.

1. Барбітурати: гексенал, тіопентал натрію для ввідного і короткочасного нарко­зу. Вважаються основними препаратами для в/в наркозу.

2. Пропанідид: анестетик ультракороткої дії.

3. Оксибутират натрію: не призводить до повної анальгезії і міорелаксації, тому його необхідно поєднувати з іншими препаратами.

4. Кетамін: анальгезія через 1—2 хв, низька токсичність, галюциногенність.

ЦЕНТРАЛЬНА АНАЛЬГЕЗІЯ

В основу методу покладений принцип багатокомпонентності. Високі дози нарко­тиків пригнічують дихання, тому основними препаратами є морфін, промедол (під час операції і після неї необхідна ШВЛ).

НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗІЯ (НЛА)

Метод внутрішньовенної анестезії ґрунтується на комбінуванні потужного нейролептика (дроперидолу) і наркотичного анальгетика (фентанілу). Характеризуєть­ся швидким настанням байдужості до оточення. Найчастіше НЛА проводиться за­кисом азоту на фоні ШВЛ.

АТАРАЛЬГЕЗІЯ

Комплекс методик, завдяки яким за допомогою седативних засобів, транквіліза­торів і анальгетиків досягається стан атараксії (морального спустошення) і вира­женої анальгезії.

МЮРЕЛАКСАНТИ

Курареподібні речовини— препарати, що ізольовано «вимикають» напруження м'язів завдяки блокаді нервово-м'язової передачі.

Цілі вживання:

• для розслаблення м'язів при наркозі;

• для проведення ШВЛ;

• для купірування судом, м'язового гіпертонусу.

МІСЦЕВА АНЕСТЕЗІЯ

Це локальна втрата чутливості тканин; досягається штучно за допомогою хімічних, фі­зичних або механічних чинників з метою знеболення оперативних втручань або хірур­гічних маніпуляцій, які проводяться при повному збереженні свідомості пацієнта.

Основними перевагами місцевої анестезії є відносна безпека і доступність ви­користання.

При проведенні місцевої анестезії виділяють чотири періоди:

• Уведення знеболювальної речовини.

• Її дія на нервові рецептори і стовбури.

• Повна анестезія, яка продовжується 1—1,5 год, причому цей період можна по­довжити повторним уведенням знеболювальних речовин.

• Відновлення чутливості.

МІСЦЕВІ АНЕСТЕТИКИ

Механізм дії: молекули анестетика, які характеризуються ліпоїдотропністю, на­копичуються в мембранах нервових волокон, при цьому вони блокують функцію натрієвих каналів, перешкоджаючи поширенню діючого потенціалу.

Залежно від хімічної структури анестетики поділяють на дві групи:

І. Складні ефіри амінокислот з аміноспиртами.

1. Кокаїн.

2. Дикаїн.

3. Новокаїн.

II. Аміди ксилідинового ряду.

1. Лідокаїн (ксикаїн, ксилокаїн).

2. Тримекаїн.

3. Піромекаїн.

ВИДИ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ

І.Поверхнева (термінальна).

1. Анестезія шляхом змазування або зрошування слизових оболонок вико­ристовується в офтальмології, оториноларингології, урології і ендоскопічній практиці. Використовують 10—20 % розчин новокаїну, 0,25—2 % роз­чин дикаїну.

2. Анестезія шляхом охолодження для купірування болю при забитті м'яких тка­нин, спортивних травмах. Здійснюється за допомогою розпилювання на шкіру хлоретилу.

3. Інфільтраційна анестезія методом «повзучого інфільтрату» діє на нервові за­кінчення (під тиском розчин новокаїну поширюється («повзе») по тканинах); її проводять пошарово.

4. Футлярна анестезія — уведення анестетика в сухожилково-м'язовий простір під джгутом.

ІІ. Провідникова (регіонарна).

1. Блокада нервових стовбурів, сплетень.

2. Внутрішньокісткова анестезія; використовується при травмах, операціях на кістках. У метафізи трубчастих кісток за допомогою голки Кассирського вво­диться 60—200 мл 0,25—0,5 % розчину новокаїну.

3. Внутрішньосудинна анестезія — уведення розчину новокаїну у вену або ар­терію; використовують вибірково при оперативних втручаннях на кінцівках. Знеболювальну речовину вводять нижче накладеного джгута.

4. Епідуральна анестезія — розчин анестетика вводять над твердою оболоною спинного мозку.

5. Спинномозкова анестезія — анестетик вводиться в субарахноїдальний простір. Негативні чинники місцевої анестезії:

• у разі підвищення чутливості до препаратів може розвинутись анафілактич­ний шок і наступити смерть;

• після введення в тканини анестетика його дію неможливо припинити;

• неможливо точно дозувати анестетик.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДЛЯ МІСЦЕВОЇ АНЕСТЕЗІЇ

1. Непереносимість препарату.

2. Психічні захворювання.

3. Сильне нервове збудження.

4. Категорична відмова хворого.

5. Ранній дитячий вік.

6. Операції на грудній клітці тощо, коли порушується дихання і необхідна ШВЛ.

Необхідні інструменти:

1. Шприц ємкістю 2—20 мл.

2. Голка тонка шкірна для лимонної кірки і довга, крупнішого калібра для анес­тезії підшкірної жирової клітковини, м'язів тощо.

3. Посуд для розчину анестетика.

4. Спирт, йодонат, стерильні кульки, корнцанг.

УСКЛАДНЕННЯ, ЗАПОБІГАННЯ ЇМ І ПЕРША ДОПОМОГА

При підвищеній чутливості до препарату може розвинутись анафілактичний шок і наступити смерть, при передозуванні — отруєння.

Розрізняють 3 ступені тяжкості:

І ступінь — запаморочення, блідість, холодний піт, загальна слабкість, нудота, частий пульс.

II ступінь — різке рухове збудження, галюцинації, страх, судоми, блювання, сильне тремтіння, частий м'який пульс, порушення дихання.

III ступінь — порушення функції життєво важливих органів, аритмія, тахікар­дія або брадикардія. Дихання порушене, переривчасте, аж до паралічу дихально­го центру, втрата свідомості, розширення зіниць.

Запобігання: при підвищеній чутливості — проба на чутливість.

Перша допомога

1. Терміново змінити (зменшити) всмоктування; якщо можливо, накласти джгут вище місця уведення.

2. Увести антидот (антидот новокаїну — амілнітрит, нюхати).

3. Усунути збудження — броміди, наркоз.

4. При розладі дихання — оксигенотерапія, ПІВЛ.

5. При порушенні серцевої діяльності — глюкоза, серцеві глікозиди, ефедрин, кофеїн, димедрол.

НОВОКАЇНОВІ БЛОКАДИ

Це метод уведення низькоконцентрованого розчину новокаїну в міжклітинний простір для блокади нервових стовбурів, що проходять тут, з метою досягнення знеболювального або лікувального ефекту.

Найбільш поширеними є:

1. Шийна вагосимпатична блокада, застосування:

• проникні поранення грудної клітки;

• профілактика плевропульмонального шоку.

2. Міжреброва блокада, застосування:

• переломи ребер, особливо множинні.

3. Паравертебральна блокада, застосування:

• переломи ребер;

• виражений больовий корінцевий синдром (дегенераторно-дистрофічні захво­рювання хребта).

4. Тазова блокада (за Школьниковим—Селівановим), застосування:

• перелом кісток таза.

5. Паранефральні блокади, застосування:

• ниркові кольки;

• парез кишок;

• гострий панкреатит;

• гострий холецистит;

• гостра кишкова непрохідність.

6. Блокада кореня брижі, застосування:

• проводиться як завершальний етап усіх травмівних хірургічних втручань на орга­нах черевної порожнини з метою профілактики післяопераційного парезу кишок.

7. Блокада круглої зв'язки печінки, застосування:

• гострі захворювання органів гепатодоуденальної зони (гострий холецистит, печінкова колька, гострий панкреатит).

8. Короткий пеніциліно-новокаїновий блок, застосування:

• при обмежених запальних процесах (фурункул, запальний інфільтрат)

Загальні правила виконання блокад:

• Перед початком проведення блокади уточнити алергійний анамнез.

• Для блокади зазвичай використовують 0,25 % розчин новокаїну.

• Спочатку проводять внутрішньошкірну анестезію в місці проколу голки.

• Для блокади застосовують спеціальні голки завдовжки 10—20 см і шприц на 10—20 мл.

• При виконанні блокади голку просувають поступово, подаючи у неї новокаїн, щоб не ушкодити судини і нерви.

• При виконанні блокади періодично потягують поршень шприца на себе.

• Після блокади хворого транспортують на кріслі або каталці.

Кожний з методів знеболення має як позитивні, так і негативні сторони. Тому в кож­ній ситуації хворому для певної операції метод знеболення вибирають індивідуально.

Неоперативна та оперативна хірургічна техніка

Хірургічна операція − це механічний вплив на органи і тканини, їх роз’єднання з метою оголення ураженого органа і виконання на ньому лікувальних або діагностичних маніпуляцій.

Оперативна хірургія – учення про хірургічні операції, присвячене розробці способів виконання оперативних втручань.

Залежно від терміну проведення розрізняють екстрені, планові та термінові операції.

Екстреними (негайними) називаються операції, які проводять практично зразу ж після встановлення діагнозу. Як правило, такі операції необхідно виконати протягом 2 годин після госпіталізації хворого. Екстрені операції проводять при кровотечі., гострому апендициті, гострому холециститі та ін.

Плановими називають операції, результати яких практично не залежать від терміну їх виконання. Перед такими операціями проводять повне обстеження хворого. Обов’язковою є передопераційна підготовка. До планових відносяться операції з приводу грижі, що вправляється, варикозного розширення вен нижніх кінцівок, неускладненої виразкової хвороби шлунка тощо.

Термінові операції виконують протягом 1 −7 діб після госпіталізації хворого або встановлення діагнозу. Перед операцією хворого обстежують, проводять передопераційну підготовку. Так, у разі припинення кровотечі і коли є загроза її рецидиву хворого можна оперувати після стабілізації лабораторних показників.

Залежно від мети операції поділяють на діагностичні і лікувальні.

До діагностичних операцій відносяться, біопсії, спеціальні діагностичні (ендоскопічні лапаро – і торакоскопії, бронхоскопія, цистоскопія тощо) і традиційні оперативні втручання.

Біопсія – операція, під час якої хірург проводить забір ділянки органа чи тканини для гістологічного дослідження з метою встановлення остаточного діагнозу. Виділяють 3 види біопсії: ексцизій ну, інцизійну і пункційну.

Під час ексцизій ній біопсії аннат омічне утворення видаляють цілком. (Наприклад, можуть бути видалені лімфатичний вузол, молочна залоза та ін).

Під час інцизійної біопсії видаляють частину анатомічного утворення. (Наприклад, щитоподібної залози, підшлункової залози та ін).

Пункційну біопсію відносять до індивідуальних методів обстеження. Виконують через шкірну пункцію органа чи тканини. Пунктат у вигляді мікро стовпчика залишається в голці. Його наносять на скло і направляють на гістологічне дослідження.

Лікувальні операції поділяються на радикальні і паліативні.

Радикальною називають операцію, після якої хворий повністю виліковується (видалення доброякісної пухлини, апендектомія, холецистектомія та ін.).

Паліативною називають операцію, яка не виліковує хворого, але полегшує і подовжує життя. Так, у пізніх стадіях раку прямої кишки створюють шту3чний задній прохід, виводять на шкіру сигмоподібну ободову кишку.

Розрізняють одномоментні, а також дво – , три – чи багатомоментні операція, пластичні операції, як правило, багатомоментні) та повторні, які виконують на тому самому органі з приводу тієї самої патології (планова релапаротомія при гнійному перитоніті).
Реконструктивні операції дозволяють відновити форму чи функції органа (частини тіла).

Так, видаливши стравохід у хворого на рак (операція Торека), виконують плати стику стравоходу тонкою кишкою (операція Рі – Герцена – Юзіна).

Пластикова операція – це художнє відновлення форми відсутнього або спотвореного органа, виправлення асиметрій. Так, косметичні операції дозволяють виправити форму носа чи вух, усунути зморшки та ін.

Розрізняють загальний і спеціальний хірургічний інструментарій.

Загальний хірургічний інструментарій призначений для розсічення і зшивання тканин, припинення кровотеч, розширення ран та ін.

Спеціальний хірургічний інструментарій застосовують для операцій у грудній порожнині, на судинах, для нейрохірургічних втручань та ін. Для всіх цих операцій є спеціальні набори.

Загальний хірургічний інструментарій використовують для операцій на органах черевної порожнини і кістках, для трахеотомії та ін. випускають великий і малий хірургічні набори.

Для розсічення м’яких тканин застосовують скальпелі, ножі і ножиці.

Скальпелі бувають гострокінцеві, прямі і червцеві. Випускаються також скальпелі зі знімним лезом, виготовленим з високоякісної сталі. За довжиною леза загальні хірургічні червцеві скальпелі поділяються на великі (довжина леза – 50мм) і середні (довжина леза – 40мм).

Ножі застосовують при операціях на кінцівках (при ампутація, резекція суглобів) та інших операціях, пов’язаних з розсіченням великих груп м’язів і сухожилків.

Для захоплювання і фіксації м’яких тканини застосовують пінцети (анатомічні, хірургічні, зубчасто – лапчасті), гачки пластинчасті (Фарабефа), зубчасті Фолькмана).

Анатомічні пінцети мають насічки на кінцівках, хірургічні – зубчики. Під час роботи в глибині порожнини застосовують довгі пінцети.

Хірургічними пінцетами користуються для захоплення шкіри і її фіксації, анатомічними – під час проведення операцій на внутрішніх органах.

Гачки для розширення ран бувають різних розмірів. Вони можуть бути гострими і тупими.

Гострі зубчасті гачки застосовують для розширення рани шкірних покровів У глибині рани користуються тупими гачками Фарабефа і тупими зубчастими гачками.

Зонди застосовують для дослідження фістул, роз’єднання тканин (апоневрозу, рубців).Вони бувають ґудзикуватими і жолобуватими.

М’які тканини розсікають скальпелем по жолобу зонда. Для роз’єднання тканини користуються зондом Кохера.

Для припинення кровотеч застосовують кровоспинні затискачі Кохера, Біль рота, Пеана. Затискачі Кохера прямі, з нарізкою і зубцями на кінцях. Затискачі Біль рота не мають зубців. Затискачі Пеана мають поперечні насічки. Затискачі можуть бути прямими і зігнутими, різної довжини.

Для захоплювання судин, оболон мозку та інших ніжних тканин користуються спеціальними затискачами типу «Москіт» з тонкими браншами.

Цапки застосовують для фіксації білизни і серветок навколо операційної рани.

Коран нагадує затискач Пеана великих розмірів. Ним операційна сестра подає інструментарій, серветки тощо.

Для з’єднання тканин користуються голками і голкотримачами. Лігатурні голки Дешанна і Купера застосовують для проведення лігатури навколо кровоносних судин.Хірургічні голки бувають різних розмірів (№1−№12) , за гнуті і прямі, ріжучі і круглі. Тригранні ріжучі голки застосовують для зшивання шкіри, апоневрозів. Випускають їх розмірів (№1 - №12).

Товсті круглі голки (№2−№8) призначені для обколювання судини, тонкі

(№1 - №8) – для розширення ран шлунка і кишок.

Прямі голки використовують рідко. Для зшивання кровоносних судин користуються спеціальними голками без вушка, із впаяною ниткою.

Голкотримачі бувають різної форми і довжини. Найчастіше застосовують голкотримачі Гагара і Матьє.

Спеціальний інструментарій. Набір для операцій на органах черевної порожнини. У ньому є загальний інструментарій для розсічення та зшивання тканини і припинення кровотечі. Для захоплювання очеревини і фіксації її до серветок користуються затискачами Микулича з кремальєрою, нарізкою і зубцями на кінцях.

Операційну рану черевної стінки розширюють за допомогою ранорозширювачів Госсе, Микулича або Зауербеха.

Для відведення печінки застосовують спеціальні печінкові дзеркала – великі і середні. Під час операції на порожнистих органах застосовують шлункові та кишкові затискачі (еластичні і жорстокі). Для операцій на шлунку і кишках розроблені затискачі. Кишкові затискачі бувають прямі і зігнути, еластичні і жорстокі. На внутрішній поверхні робочої частини затискачів є поздовжні нарізки для надійної фіксації кишки.

Для операцій на жовчному міхурі і жовчних протоках використовують зігнуті затискачі, ложки і щипці для видалення жовчних каменів.

За допомогою пластинки Реверпдена і лопаточки Буяльського шлунок, кишки та інші органи захищають від поранення голкою під час зашивання черевної порожнини.

Для пункції черевної порожнини застосовують троакари. Вони складаються зі стилета з рукояткою і порожнистої трубки діаметром 1,2,2,5 і 4мм.

Під час операцій на прямій кишці користуються ректальним дзеркалом для розширення заднього проходу і вікон частими затискачами Леєра для захоплювання гемороїдальних вузлів. На робочій поверхні губок затискачів є кільцеподібні канавки, які забезпечують надійну фіксацію вузлів. Огляд прямої кишки здійснюють за допомогою ректороманоскопа.

Для трахеотомії застосовують однозубі гострі гачки, якими фіксують, розширники трахеотомічної рани Руссо. і трахеотомічні канюлі Леєра. Трахеотомічні канюлі складаються здвох трубок і щитка з прорізами для фіксації. Внутрішню трубку слід періодично виймати і прочищати.

Для операцій на органах грудної порожнини також використовують спеціальний інструментарій. Для резекції ребра користуються распаторами і спеціальними ребровими гострозубцями, призначеними для відокремлення оксія. Останні можуть бути прямими, зігнутими і типу Дуаєна (правий і лівий).

Для перекушування ребер застосовують гострозубці різної конструкції і реброві ножиці, для розведення й фіксації країв при торакотоміях використовують спеціальні гвинтові рано розширювачі.

Для операції на легенях призначені спеціальні довгі кровоспинні затискачі (прямі і типу затискачів Федорова), для захоплювання легень – вікон часті щипці Люєра або Фрідріха.

У легеневій хірургії застосовують спеціальні апарати: УБК – 25 – для ушивання кукси бронха і УКЛ – 60 – для ушивання кореня легенів танталовими скобками.

Під час операції на серці застосовують спеціальні дзеркала, вальвулотовими, комісуротоми і розширювачі різної конструкції (для розширення отворів серця), а також апарат для ушивання вушка серця, за допомогою якого можна одно моментно накласти на вушко серця лінійний двобічний шов танталовими скобками.

Під час операцій на кінцівках користуються ампутаційними і двосічними ножами Для розсічення сухожилків, щільних фасцій і суглобової сумки застосовують резекційний ніж, для вичленення фаланг і пальців – фалангеальний ніж. Для розміщення і фіксації м’яких тканин і запобігання випадковому ушкодженню їх пилкою під час ампутації застосовують ретрактори.

Ретрактори складаються з чашоподібних стулок, з’єднаних шарніром.

Під час операції на кістках для відокремлення окістя застосовують распатори, долота, остеотоми металеві і молотки.(дерев’яні, текстолітові та металеві),які призначені для довбання ірозсічення кісток; для розпилювання кісток призначені медичні пилки: рамкова (для великих кісток), ножова ( для ампутації дрібних кісток) і дротяна пилка Джігілі; з метою фіксації кісток використовують щипці Фарабефа, Ольє, які мають на робочій поверхні зубці; для вишкрібання кісткових порожнин і видалення дрібних кісткових уламків призначені гострі кісткові ложки Фолькманга; для скушування ділянок кістки – гострозубців Лістона і Леєра; для коловоротом з набором фрез і свердел користуються для просвердлювання кістки.

Для операції на нирці застосовують дзеркало – лопатку для відведення нирки; для захоплення і затиснення ниркової ніжки призначені зігнуті затискачі Федорова. Для видалення каменів користуються спеціальними щипцями.

Для спорожнення і промивання сечового міхура застосовують уретральні катетери. Випускають м’які гумові, металеві і напівжорсткі шовкові катетери.

Еластичні катетери мають різні діаметри (від 2,66 до 6,66 мм). Випускають їх семи номерів (за шкалою Шар’єра).

Металеві уретральні катетери для чоловіків – зігнуті, для жінок – прямі, менших розмірів. Чоловічі катетери залежно від діаметра випускають семи номерів ( від 2,5 до 6,5 мм), жіночі – чотирьох (2,5 до 5,5мм),дитячі – теж чотирьох номерів (від1,5 до 3,5 мм).

Для огляду сечового міхура і дослідження функцій нирок користуються цистоскопами, що мають оптичну систему.

Для каутеризації сечоводів застосовують сечовивідні катетери, виготовленні з бавовняної або шовкової тканини, просоченої спеціальним лаком.

Катетери вводять за допомогою катетеризаційних цистоскопів. Для дроблення каменів у сечовому міхурі призначені літотриктори.

Для лікування звужень сечівника широко застосовують зігнуті металеві й еластичні бужі. Металеві бужі випускають дванадцяти номерів за шкалою Шар’єра – від №16 (діаметр 5,33мм) до№27 (діаметр 9мм).Під час нейрохірургічних операцій для свердління у кістках черепа застосовують коловороти з набором фрез і свердел або електротрепана. Гострозубці Єгорова – Фрейліна і Даль грена призначені для резекції кісток.

Кістки розпилюють витими дротяними пилками.

Кровотечі із судини мозку спиняють, користуючись кровоспинними затискачами типу «Москіт» і металевими кліпсами, які наклаються за допомогою спеціального інструмента на судини. У нейрохірургії широко застосовують електрокоагулятори і електроаспіратори з трубками різної форми й діаметра.

До набору інструментів для операцій на головному мозку входять спеціальні ножиці, шпателі, ложки для видалення пухлин та ін.

Хірургічна операція складається з 3 етапів:

1. оперативний доступ;

2. оперативний прийом;

3. завершення операції.

Оперативний доступ має бути анатомічним, фізіологічним, косметичним.

Як роз’єднують тканини? Тканини роз’єднують поступово, шар за шаром. Шкіру і м’які тканини розсікають червцевим скальпелем, абсцеси – гострокінцевим.

Під час розсічення шкіру фіксують великим і вказівним пальцями лівої руки. Скальпель тримають у правій руці як писальне перо або столовий ніж. Розсікаючи шкіру, скальпель спочатку ставлять вертикально, а потім під кутом, і плавно розсікають шкіру та підшкірну жирову клітковину. Спиняють кровотечу ,захоплюючи ушкоджені судини затискачами Кохера або Біль рота, після чого їх лігують. Фасції розсікають обережно, росічення апоневрозу в ділянці судини і нервів здійснюють за допомогою жолобуватого зонда. М’язи роз’єднують тупим способом за ходом волокон, рідше розсікають. Очеревину розсікають дуже обережно, між двома пінцетами. Кістки роз’єднують за допомогою спеціальних пилок. Доліт і остеотомів. Для з’єднання тканин використовують голкотримач і хірургічні голки, механічні, зшивальні апарати та скобки. Для з’єднання шкірки застосовують шовк, у глибині рани на м’язи і фасції накладають, як правило, кетгутові шви. Для зашивання судин користуються капроновими швами. Оперативний прийом – основна частина операції (видалення органа – ектомія, його частини – резекція). При завершенні операції потрібно максимально відновити цілість тканин. Для цього рану пошарово зашивають. За необхідності в рані залишають тампон і ії не зашивають.

На шкіру накладають вузлові шви. Зашивати шкіру слід старанно, захоплюючи підшкірну жирову клітковину, щоб запобігти утворенню порожнин і забезпечити щільне прилягання країв рани. Шви накладають на відстані 1 – 2см один від одного, відступивши на 1см від країв рани. Спочатку роблять укол голкою на голкотримачі через шкіру, потім виводять її з боку рани на протилежний бік. Вузлові шви зав’язують збоку від рани.

Безперервний шов застосовують для зашивання очеревини, стінки кишок або шлунка, фасції й апоневрозу. Для накладання безперервного шва потрібна довга нитка (відповідно до розмірів рани). Спочатку вколюють голку, виводять її з одного краю рани і зв’язують нитку вузлом. Потім зашивають рану, як при накладанні вузлового шва, або накладають шви збоку рани (кушнірський шов). Рідше застосовують ІІ – подібний і матрацні шви. Закінчуючи шов, зав’язують кінець нитки з петлею попереднього стібка. Нитки зав’язують простим, морським або підвійним хірургічним вузлом. Капронові і кетгутові нитки для міцності зав’язують двічі.

Лікування хворого в хірургічному відділенні.

Діагностика хірургічних захворювань.

Успішне лікування хворих неможливе без встановлення правильного діагнозу. Фельдшер повинен вміти обстежувати хворих, які вперше звернулись за медичною допомогою, і поставити попередній діагноз. Тому обстеження хворого будь-якого профілю — складний процес, мета якого полягає у встановленні основного діагно­зу, а також у з'ясуванні стану всіх органів і систем пацієнта. При обстеженні хірур­гічних хворих потрібно визначати характер захворювання, його швидкоплинність І загрозу розвитку ускладнень, які потребують швидкого установлення діагнозу і проведення лікувальних заходів. Усі обстеження хірургічного хворого можна поділити на декілька етапів.

І. Первинний огляд. З'ясовуються суб'єктивні (зі слів пацієнта) і об'єктивні

(визначаються самим фельдшером або лікарем) особливості стану пацієнта.

На підставі цих даних встановлюється попередній діагноз. Результатом є на­писання «приймального статусу» — основи історії хвороби пацієнта.

II. Додаткове обстеження. План обстеження визначається на підставі поперед­нього діагнозу, з урахуванням особливостей, виявлених при первинному ог­ляді.

III. Динамічне спостереження за хворим. Дає змогу уточнити основний діагноз, підтвердити або відкинути попередні думки.

IV. Формулювання остаточного діагнозу. Здійснюється на підставі попереднього діагнозу з урахуванням додаткових даних, отриманих при обстеженні пацієн­та і при динамічному спостереженні.

НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

Написання історії хвороби — один з найважливіших етапів обстеження хворого.

Історія хвороби — це систематизовано викладені суб'єктивні та об'єктивні фак­ти, що мають відношення до стану здоров'я пацієнта як у минулому і сьогодні, так і майбутньому.

Системність забезпечують основні розділи:

1. Паспортні дані.

2. Скарги.

3. Історія розвитку захворювання (Anamnesis morbi).

4. Історія життя (Anamnesis vitae).

5. Об'єктивне обстеження хворого (Status praesens).

6. Місцеві зміни (Status localis).

7. Попередній діагноз.

8. План обстеження і лікування.

ПАСПОРТНІ ДАНІ

Заповнюються в приймальному відділенні лікувального закладу. У них мають бути такі пункти:

- ПІБ хворого;

- вік;

- місце роботи і посада;

- місце проживання;

- дата і час поступлення;

- ким скерований хворий;

- діагноз закладу, що направив хворого.

СКАРГИ

С викладенням того, що турбує пацієнта на момент огляду. Необхідно спрямовувати бесіду в потрібне русло, не дозволяючи хворому відхилятися від теми розмови. Усі скарги умовно можна поділити на дві групи.

І. Основні — ті, що пов'язані з розвитком основного захворювання. У свою чергу, їх поділяють на:

1. Скарги на біль; дають змогу диференціювати больовий синдром при різних захворюваннях; при цьому необхідно уточнити:

• локалізацію;

• іррадіацію;

• час виникнення;

• тривалість (постійний, періодичний, переймистий);

• інтенсивність;

• характер (ниючий, колкий, ріжучий тощо);

• причина;

• супутні больові відчуття;

• зміни загального стану при болю;

2. Скарги загального характеру. Дають змогу уточнити діагноз і оцінити загаль­ний стан пацієнта:

• слабкість;

• нездужання;

• підвищена стомлюваність;

• поганий апетит;

• поганий сон;

• схуднення;

• головний біль;

• зниження працездатності;

3. Скарги, пов'язані з порушенням функції органів.

ІІ. Опитування про системи органів; при цьому фіксують тільки патологічні від­хилення.

ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЗАХВОРЮВАННЯ -

У цьому розділі детально описують усі прояви основного захворювання, яке зумовлює тяжкість стану пацієнта, й основні його скарги. Необхідно викласти:

- початок захворювання (поступове, раптове і передбачувана причина);

- перебіг захворювання (загострення, ремісія);

- результати проведених раніше досліджень;

- способи лікування, що застосовувалися раніше, оцінка їх ефективності;

- безпосередня причина госпіталізації.

ІСТОРІЯ ЖИТТЯ

1. Загальна частина:

- зазначають стислі біографічні відомості;

- уточнюється професійний анамнез.

2. Побутовий анамнез.

3. Шкідливі звички.

4. Перенесені захворювання і травми.

5. Епідеміологічний анамнез:

гепатит, туберкульоз, малярія, венеричні захворювання; гемотрансфузії.

6. Гінекологічний анамнез (для жінок).

7. Алергологічний анамнез.

8. Спадковість.

9. Страховий анамнез.

ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Здійснюється чотирма способами.

1. Огляд. Є одним з найпростіших, не потребує спеціального обладнання і дає до­статню кількість інформації. Огляд хворого починається з моменту його появи в кабінеті хірурга. Хода, вираз обличчя, положення тіла, характер мови, колір шкіри, наявність висипки і синців є важливими характеристиками стану хво­рого. Бажано проводити повний огляд хворого — це дає можливість порівняти симетричні здорову й уражену частини тіла, не пропустивши локальних змін.

2. Пальпація. її необхідно проводити теплими руками, обережно, щоб не викли­кати у хворого неприємних відчуттів і сильного болю. Пальпація дає змогу виявити наявність болючості, ступінь напруження м'язів, місцеву зміну темпе­ратури, наявність патологічних змін.

3. Перкусія. Дає змогу визначити межі органів для виявлення пухлин, кіст, віль­ної рідини, запальних інфільтратів.

4.Аускультація. Полягає у вислуховуванні фізіологічних і патологічних шумів. Обстежуючи хворого, необхідно оцінити його загальний стан (задовільний, се­редньої тяжкості, вкрай тяжкий). Слід звернути увагу на психічну адекватність хворого, його рухову активність, стан серцево-судинної і дихальної систем.

МІСЦЕВІ ЗМІНИ

Status localis — відмінна складова хірургічної історії хвороби. Для опису місцевих змін використовують такі методи:

1. Огляд. При цьому оцінюють характер патологічного процесу (припухлість, рана, випинання, деформація, виразка), його локалізацію, розміри, колір шкі­ри. Дуже важливо проводити огляд симетричних ділянок тіла.

2. Пальпація. Визначають болючість (виникнення больових відчуттів у відповідь на дії лікаря), місцеву температуру, межі патологічного процесу; обстежують магістраль­ні судини і регіонарні лімфатичні вузли, консистенцію утворення і його рухомість.

3. Перкусія. Оцінюють характер перкуторного звуку (притуплений, тимпаніт), виявляють спеціальні симптоми.

4. Аускультація. Виявляють судинні шуми і деякі особливі симптоми.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

Формулюється на підставі скарг хворого, анамнезу захворювання, анамнезу жит­тя, об'єктивного обстеження хворого і місцевих змін, тобто логічно випливає з да­них, отриманих при суб'єктивному і об'єктивному обстеженнях.

У попередньому діагнозі визначаються основне захворювання і його усклад­нення, а також супутні захворювання. Встановлюваний безпосередньо при пер­винному огляді хворого, він визначає ефективність діагностики і лікування, а та­кож терміновість і обсяг діагностичних і лікувальних прийомів.

Окрім попереднього існує ще клінічний і диференціальний діагноз.

Остаточний клінічний діагноз формулюється на підставі даних, отриманих при збиранні скарг і з'ясуванні анамнезу, даних об'єктивного обстеження хворого, а також результатів додаткового дослідження.

Диференціальний діагноз — це аналіз виявлених симптомів і синдромів, порівняння їх з подібними проявами при інших захворюваннях.

Клінічна історія хвороби максимально пристосована для лікування у відді­ленні; проглянувши її, можна швидко зорієнтуватись у ситуації і вжити відповід­них заходів.

Після встановлення попереднього діагнозу і його обґрунтування складають «План обстеження і лікування хворого». Це робиться з метою максимально точно поставити клінічний діагноз. При цьому слід вирішити три основні проблеми:

- терміновість обстеження; раціональний обсяг обстеження;

- послідовність застосування діагностичних методів.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Класичні правила додаткового дослідження за І.А. Кассирським:

1. Інструментальне дослідження не повинно бути небезпечніше за хворобу.

2. Якщо небезпечне дослідження можна замінити менш небезпечним або цілком безпечним без шкоди для результативності, треба зробити це.

3. Слід пам'ятати про протипоказання до тих або інших небезпечних інструмен­тальних досліджень.

Залежно від характеру захворювання і тяжкості стану хворого обстеження

може проводитись у терміновому і плановому порядку.

Потреба у додаткових методах дослідження може виникнути у будь-який час доби, тому більшість основних допоміжних служб у хірургічному стаціонарі працює і цілодобово (лабораторія, рентгенівський кабінет, ендоскопічний кабінет, кабінет ультразвукової діагностики). Через обмеженість часу, відведеного на діагностику, в таких випадках виконують лише основні додаткові методи, без яких неможливо визначити лікувальну тактику.

Планове обстеження не обмежене у часі. Тут можуть бути застосовані всі існуючі спеціальні методи, результати яких допоможуть уточнити стан хворого, з'ясувати особливості локалізації, стадії або форми патологічного процесу.

Застосовуючи спеціальні методи, слід чітко дотримуватись принципу: від простого — до складного, від неінвазивних методів — до інвазивних.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Існує величезна кількість додаткових методів дослідження. Особливості їх засто­сування, технічні аспекти роботи з апаратурою настільки складні, що потребують особливої підготовки медперсоналу.

Розрізняють:

1. Лабораторні методи:

- клінічні аналізи — загальний аналіз крові, сечі;

- біохімічні аналізи — дослідження вмісту хімічних речовин: білка, креатиніну, білірубіну тощо;

- цитологічне дослідження— визначення наявності, кількості і виду певних клітин;

- гістологічне дослідження — морфлогічне дослідження біоптату; дає мож­ливість точно визначити характер патологічного процесу;

- бактеріологічне дослідження — визначення в надісланому матеріалі наяв­ності і виду патогенних мікроорганізмів;

- серологічні й імунологічні методи — проведення реакцій, в основі яких взає­модія комплексу антиген — антитіло.

2. Рентгенологічні методи. За допомогою рентгену можна отримати зображення структури і форми практично всіх органів. Цей метод високоефективний при до­слідженні кісток, легень, серця, виявлення рідини і скупчення газу:

- рентгенографія;

- рентгеноскопія;

- рентгенологічне дослідження з уведенням контрастної речовини;

- оглядова рентгенографія органів черевної порожнини та ін.;

- комп'ютерна томографія.

3. Ультразвукове дослідження (УЗД). Проводиться за допомогою спеціальних апаратів — ехоскопів, які випромінюють і одночасно вловлюють ультразвукові хвилі.

4. Ендоскопічні дослідження. Застосовуються для огляду внутрішньої поверхні порожнистих органів, зовнішньої поверхні органів і тканин, розташованих у порожнинах і клітинних просторах (наприклад, лапароскопія).

5. Електрофізіологічні методи. Ґрунтуються на реєстрації імпульсів від внутріш­ніх органів:

- електрокардіографія (ЕКГ);

- фонокардіографія (ФКГ);

- реографія (РГ);

- електроенцефалографія (ЕЕГ).

6. Радіоізотопні дослідження. Ґрунтуються на вибірковому поглинанні радіоак­тивних речовин певними тканинами:

- сцинтиграфія, або сканування, — в основі лежить просторовий розподіл радіо­активних ізотопів в органі;

- ядерно-магнітний резонанс — реєстрація електромагнітних хвиль ядер клітин.

ІНШІ РОЗДІЛИ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ

Додаткові розділи історії хвороби включають передопераційний епікриз та прото­кол операції.

ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ

Докладно описується хід операції.

ЩОДЕННИКИ СПОСТЕРЕЖЕНЬ

Складаються щодня; при цьому описують всі патологічні симптоми і перев'язки.

ЕПІКРИЗ

Стисло описуються історія хвороби, результати проведеного обстеження і лікування, даються рекомендації щодо подальшого лікування і прогноз перебігу захворювання.

ДОГЛЯД ЗА ХВОРИМИ В ХІРУРГІЧНОМУ ВІДДІЛЕННІ. ПІДГОТОВКА ХВОРИХ ДО ОПЕРАЦІЇ

Мета:

- вивчити організацію хірургічного відділення, виявлення показань і протипо­казань до операції, принципи підготовки хворого до операції;

- оволодіти методикою підготовки хворого до планової і ургентної операції. Основними етапами лікування хірургічного хворого є:

- передопераційна підготовка;

- хірургічна операція;

- лікування в післяопераційний період.

Лікування здійснюється у відділенні хірургічного профілю. Хірургічне відді­лення розраховане на 60 ліжок. У ньому є «чиста» і «гнійна» перев'язувальні, про­цедурна, буфет, ванна кімната, санітарний вузол, кімната для білизни, кімната медперсоналу. Операційний блок може бути у відділенні, на окремому поверсі або в окремому приміщенні. У хірургічному відділенні чергує медсестра, яка спостері­гає за хворими.

В операційному блоці виділяють такі зони (мал. 25):

• стерильна — операційна, стерилізаційна;

• суворого режиму — передопераційна, наркозна, приміщення для миття;

• обмеженого режиму— приміщення для медсестер і хірургів, для зберігання крові і переносної апаратури, чистої білизни;

• загального режиму — кабінет завідувача, старшої медсестри, приміщення для брудної білизни.

В операційному блоці проводять такі види прибирання:

• попереднє (вранці);

• поточне (під час операції);

• завершальне (після операції);

• генеральне (1 раз на тиждень).

Вибираючи метод хірургічного лікування, необхідно чітко визначити всі по­казання і протипоказання до операції, які, у свою чергу, поділяють на абсолютні і відносні.

ПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ

І. Абсолютні. Включають захворювання і стани, які загрожують життю хворого і можуть бути ліквідовані тільки хірургічним способом лікування. Абсолютні показання, згідно з якими виконуються екстрені операції, назива­ють життєвими:

• асфіксія;

• кровотечі будь-якої етіології;

• гострі захворювання органів черевної порожнини (гострий апендицит, перфоративна (проривна) виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гостра кишко­ва непрохідність, ущемлена грижа, гострий холецистит, гострий панкреатит);

• гострі гнійні хірургічні захворювання (абсцес, флегмона, мастит, остеомієліт тощо).

При планових операціях абсолютними показаннями до їх термінового вико­нання (не пізніше 1—2 тижнів) є:

• злоякісні новоутворення (рак легень, рак шлунка тощо);

• стеноз стравоходу, стеноз вихідного відділу шлунка;

• механічна жовтяниця та ін.

ІІ. Відносні. Включають дві групи захворювань:

• захворювання, що можуть бути вилікувані тільки хірургічним методом, але не є загрозливими для життя хворого (варикозне розширення вен нижніх кінці­вок, неущемлена грижа черева, доброякісні пухлини, жовчнокам'яна хвороба тощо);

• захворювання, що лікуються як оперативно, так і консервативно (ІХС, облітераційні захворювання судин нижніх кінцівок, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки тощо); при цьому операції проводять у плановому по­рядку, за дотримання оптимальних умов.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ

І. Абсолютні:

• стани шоку, окрім геморагічного при тривалій кровотечі;

• гостра стадія інфаркту міокарда;

• гостра стадія порушення мозкового кровообігу.

За наявності життєвих показань виконання операцій можливе, але після ста­білізації гемодинаміки.

П. Відносні. До них належить будь-яке супутнє захворювання:

• серцево-судинної системи — гіпертонічна хвороба, ІХС, серцева недостатність, аритмія, тромбози;

• дихальної системи — бронхіальна астма, хронічний бронхіт, емфізема легень, дихальна недостатність;

• • сечовидільної системи— хронічний пієлонефрит або гломерулонефрит, ХНН;

• печінки — гострий і хронічний гепатит, цироз печінки, печінкова недостат­ність;

• системи крові — анемія, лейкоз, зміни системи згортання;

• ожиріння;

• діабет.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Передопераційним періодом називають час від поступлення хворого в хірургіч­не відділення для проведення операції до моменту її виконання. Передоперацій­ний період уведено для зниження ризику інтра— та післяопераційних ускладнень. Умовно передопераційний період поділяють на два етапи.

I. Діагностичний етап.

На діагностичному етапі встановлюється точний діагноз захворювання і з'ясовується стан основних органів і систем організму. Вирішується питання про терміновість операції, визначаються показання і протипоказання до її проведен­ня, оцінюються стандартний мінімум і необхідність додаткового обстеження.

II.Підготовчий етап.

На цьому етапі здійснюється така передопераційна підготовка.

1. Психологічна.

Хворому доступно пояснюють необхідність хірургічного втручання, яке пла­нується зробити, не зосереджуючись на технічних деталях, можливі його наслідки і висловлюють упевненість у сприятливому результаті лікування. Можуть вико­ристовуватись фармакологічні засоби: седативні препарати, транквілізатори, ан­тидепресанти. Обов'язково треба отримати згоду хворого на операцію і зафіксувати це в історії хвороби.

2. Загальносоматична.

Ґрунтується на даних обстеження і залежить від стану органів і систем пацієн­та. На цьому етапі необхідно добитись компенсації порушень функцій органів і систем, а також створити резерв в їх функціонуванні. Важливою також є профілак­тика ендогенної інфекції.

3. Спеціальна.

Проводиться не при всіх оперативних втручаннях. Необхідність такої підготов­ки пов'язана з особливостями органів, на яких виконується операція, або змінами функції органів на фоні основного захворювання. Прикладом можуть бути опера­ції на товстій кишці. Спеціальна підготовка необхідна тут для зменшення бак­теріальної забрудненості кишки і полягає в безшлаковій дієті, проведенні клізм до чистої води і призначенні антибактеріальних препаратів.

БЕЗПОСЕРЕДНЯ ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО ОПЕРАЦІЇ

Слід розрізняти особливості підготовки до планової і екстреної операції (мал. 26).

1. Підготовка операційного поля.

Перед плановою операцією здійснюється повна санітарна обробка. Для цьо­го напередодні ввечері хворий має прийняти душ або ванну; на нього надягають чисту білизну і міняють постільну білизну. У день операції вранці сухим способом хворому збривають волосяний покрив у зоні операції. При підготовці до екстреної операції зазвичай обмежуються голінням волосяного покриву в зоні операції, за необхідності може бути виконана часткова санітарна обробка.

2. «Порожній шлунок».

Перед плановою операцією хворому забороняють зранку їсти і пити; напере­додні дозволяється легка вечеря не пізніше 17—18-ї години. При екстрених опера­ціях, якщо пацієнт останній раз їв 6 год тому і більше, то ніяких заходів не вжива­ють. Якщо ж пацієнт приймав їжу пізніше, то зондують шлунок.

3. Спорожнення кишок.

Перед плановою операцією проводять очисну клізму, перед екстреними її про­водити не потрібно.

4. Спорожнення сечового міхура.

Необхідне перед будь-якою операцією. Хворому просто пропонують помочи­тись; якщо це неможливо, то проводять катетеризацію.

5. Премедикація.

Передбачає уведення лікарських препаратів до операції. Вона необхідна для профілактики багатьох ускладнень і створення якнайкращих умов для перебігу анестезії. Перед операцією за 30—40 хв хворому в палаті вводять дозу:

• наркотику (промедол 2% — 1,0, омнопон);

• атропіну (0,01 мг/кг);

• димедролу (0,3 мг/кг).

Премедикація дає можливість:

• зменшити емоційне збудження;

• провести нейровегетативну стабілізацію;

• знизити реакцію на зовнішні подразники;

• створити оптимальні умови для дії анестетиків;

• здійснити профілактику алергійних реакцій на засоби, використовувані при

• анестезії;

• зменшити секрецію залоз.

Крім того, перед операцією хворий повинен зняти зубні протези.

Медична сестра сама супроводжує хворого в операційну; після премедикації хворого транспортують в операційну на каталці, з історією хвороби.

СТУПІНЬ РИЗИКУ ОПЕРАЦІЇ ТА НАРКОЗУ

Визначення ступеня ризику для життя хворого, пов'язаного з плановою операцією, є обов'язковим. Це необхідно для реальної оцінки ситуації, визначення прогнозу. На ступінь ризику анестезії і операції впливають такі чинники:

- вік пацієнта; .

- фізичний стан; /

- характер основного захворювання;

- наявність і вид супутніх захворювань;

- травматичність і тривалість операції; .

- кваліфікація хірурга і анестезіолога;

- спосіб знеболення;

- рівень забезпечення хірургічної і анестезіологічної служби.

За кордоном зазвичай використовують класифікацію Американського това­риства анестезіологів (АSА), але вона ґрунтується лише на тяжкості початкового стану пацієнта.

Повнішою і чіткішою є класифікація, рекомендована Московським товарис­твом анестезіологів і реаніматологів. Вона має дві переваги:

• дає можливість оцінити загальний стан пацієнта, визначити обсяг і характер хірургічного втручання, вид анестезії;

• використовує об'єктивну бальну систему.

Ступені ризику:

1. Незначний — 1,5 бала;

2. Помірний — 2—3 бали;

3. Значний — 3,5—5 балів;

4. Високий — 5,5—8 балів;

5. Вкрай високий — 8,5—11 балів.

Догляд за хворими в передопераційний період

Лікування здійснюється у відділенні хірургічного профілю. Хірургічне відді­лення розраховане на 60 ліжок. У ньому є «чиста» і «гнійна» перев'язувальні, про­цедурна, буфет, ванна кімната, санітарний вузол, кімната для білизни, кімната медперсоналу. Операційний блок може бути у відділенні, на окремому поверсі або в окремому приміщенні. У хірургічному відділенні чергує медсестра, яка спостері­гає за хворими.

В операційному блоці виділяють такі зони (мал. 25):

• стерильна — операційна, стерилізаційна;

• суворого режиму — передопераційна, наркозна, приміщення для миття;

• обмеженого режиму— приміщення для медсестер і хірургів, для зберігання крові і переносної апаратури, чистої білизни;

• загального режиму — кабінет завідувача, старшої медсестри, приміщення для брудної білизни.

В операційному блоці проводять такі види прибирання:

• попереднє (вранці);

• поточне (під час операції);

• завершальне (після операції);

• генеральне (1 раз на тиждень).

Вибираючи метод хірургічного лікування, необхідно чітко визначити всі по­казання і протипоказання до операції, які, у свою чергу, поділяють на абсолютні і відносні.

ПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ

І. Абсолютні. Включають захворювання і стани, які загрожують життю хворого і можуть бути ліквідовані тільки хірургічним способом лікування. Абсолютні показання, згідно з якими виконуються екстрені операції, назива­ють життєвими:

• асфіксія;

• кровотечі будь-якої етіології;

• гострі захворювання органів черевної порожнини (гострий апендицит, перфоративна (проривна) виразка шлунка і дванадцятипалої кишки, гостра кишко­ва непрохідність, ущемлена грижа, гострий холецистит, гострий панкреатит);

• гострі гнійні хірургічні захворювання (абсцес, флегмона, мастит, остеомієліт тощо).

• При планових операціях абсолютними показаннями до їх термінового вико­нання (не пізніше 1—2 тижнів) є:

• злоякісні новоутворення (рак легень, рак шлунка тощо);

• стеноз стравоходу, стеноз вихідного відділу шлунка;

• механічна жовтяниця та ін.

ІІ. Відносні. Включають дві групи захворювань:

• захворювання, що можуть бути вилікувані тільки хірургічним методом, але не є загрозливими для життя хворого (варикозне розширення вен нижніх кінці­вок, неущемлена грижа черева, доброякісні пухлини, жовчнокам'яна хвороба тощо);

• захворювання, що лікуються як оперативно, так і консервативно (ІХС, облітераційні захворювання судин нижніх кінцівок, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки тощо); при цьому операції проводять у плановому по­рядку, за дотримання оптимальних умов.

ПРОТИПОКАЗАННЯ ДО ОПЕРАЦІЇ

І. Абсолютні:

• стани шоку, окрім геморагічного при тривалій кровотечі;

• гостра стадія інфаркту міокарда;

• гостра стадія порушення мозкового кровообігу.

За наявності життєвих показань виконання операцій можливе, але після ста­білізації гемодинаміки.

ІІ. Відносні. До них належить будь-яке супутнє захворювання:

• серцево-судинної системи — гіпертонічна хвороба, ІХС, серцева недостатність, аритмія, тромбози;

• дихальної системи — бронхіальна астма, хронічний бронхіт, емфізема легень, дихальна недостатність;

• сечовидільної системи— хронічний пієлонефрит або гломерулонефрит, ХНН;

• печінки — гострий і хронічний гепатит, цироз печінки, печінкова недостат­ність;

• системи крові — анемія, лейкоз, зміни системи згортання;

• ожиріння;

• діабет.

ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Передопераційним періодом називають час від поступлення хворого в хірургіч­не відділення для проведення операції до моменту її виконання. Передоперацій­ний період уведено для зниження ризику інтра— та післяопераційних ускладнень. Умовно передопераційний період поділяють на два етапи.

I. Діагностичний етап.

На діагностичному етапі встановлюється точний діагноз захворювання і з'ясовується стан основних органів і систем організму. Вирішується питання про терміновість операції, визначаються показання і протипоказання до її проведен­ня, оцінюються стандартний мінімум і необхідність додаткового обстеження.

II. Підготовчий етап.

На цьому етапі здійснюється така передопераційна підготовка.

1. Психологічна.

Хворому доступно пояснюють необхідність хірургічного втручання, яке пла­нується зробити, не зосереджуючись на технічних деталях, можливі його наслідки і висловлюють упевненість у сприятливому результаті лікування. Можуть вико­ристовуватись фармакологічні засоби: седативні препарати, транквілізатори, ан­тидепресанти. Обов'язково треба отримати згоду хворого на операцію і зафіксувати це в історії хвороби.

2. Загальносоматична.

Ґрунтується на даних обстеження і залежить від стану органів і систем пацієн­та. На цьому етапі необхідно добитись компенсації порушень функцій органів і систем, а також створити резерв в їх функціонуванні. Важливою також є профілак­тика ендогенної інфекції.

3. Спеціальна.

Проводиться не при всіх оперативних втручаннях. Необхідність такої підготов­ки пов'язана з особливостями органів, на яких виконується операція, або змінами функції органів на фоні основного захворювання. Прикладом можуть бути опера­ції на товстій кишці. Спеціальна підготовка необхідна тут для зменшення бак­теріальної забрудненості кишки і полягає в безшлаковій дієті, проведенні клізм до чистої води і призначенні антибактеріальних препаратів.

БЕЗПОСЕРЕДНЯ ПІДГОТОВКА ХВОРОГО ДО ОПЕРАЦІЇ

Слід розрізняти особливості підготовки до планової і екстреної операції (мал. 26).

1. Підготовка операційного поля.

Перед плановою операцією здійснюється повна санітарна обробка. Для цьо­го напередодні ввечері хворий має прийняти душ або ванну; на нього надягають чисту білизну і міняють постільну білизну. У день операції вранці сухим способом хворому збривають волосяний покрив у зоні операції. При підготовці до екстреної операції зазвичай обмежуються голінням волосяного покриву в зоні операції, за необхідності може бути виконана часткова санітарна обробка.

2. «Порожній шлунок».

Перед плановою операцією хворому забороняють зранку їсти і пити; напере­додні дозволяється легка вечеря не пізніше 17—18-ї години. При екстрених опера­ціях, якщо пацієнт останній раз їв 6 год тому і більше, то ніяких заходів не вжива­ють. Якщо ж пацієнт приймав їжу пізніше, то зондують шлунок.

3. Спорожнення кишок.

Перед плановою операцією проводять очисну клізму, перед екстреними її про­водити не потрібно.

4. Спорожнення сечового міхура.

Необхідне перед будь-якою операцією. Хворому просто пропонують помочи­тись; якщо це неможливо, то проводять катетеризацію.

5. Премедикація.

Передбачає уведення лікарських препаратів до операції. Вона необхідна для профілактики багатьох ускладнень і створення якнайкращих умов для перебігу анестезії. Перед операцією за 30—40 хв хворому в палаті вводять дозу:

• наркотику (промедол 2% — 1,0, омнопон);

• атропіну (0,01 мг/кг);

• димедролу (0,3 мг/кг).

Премедикація дає можливість:

• зменшити емоційне збудження;

• провести нейровегетативну стабілізацію;

• знизити реакцію на зовнішні подразники;

• створити оптимальні умови для дії анестетиків;

• здійснити профілактику алергійних реакцій на засоби, використовувані при

• анестезії;

• зменшити секрецію залоз.

Крім того, перед операцією хворий повинен зняти зубні протези.

Медична сестра сама супроводжує хворого в операційну; після премедикації хворого транспортують в операційну на каталці, з історією хвороби.

СТУПІНЬ РИЗИКУ ОПЕРАЦІЇ ТА НАРКОЗУ

Визначення ступеня ризику для життя хворого, пов'язаного з плановою операцією, є обов'язковим. Це необхідно для реальної оцінки ситуації, визначення прогнозу. На ступінь ризику анестезії і операції впливають такі чинники:

• вік пацієнта;

• фізичний стан;

• характер основного захворювання;

• наявність і вид супутніх захворювань;

• травматичність і тривалість операції;

• кваліфікація хірурга і анестезіолога;

• спосіб знеболення;

• рівень забезпечення хірургічної і анестезіологічної служби.

За кордоном зазвичай використовують класифікацію Американського това­риства анестезіологів (АSА), але вона ґрунтується лише на тяжкості початкового стану пацієнта.

Повнішою і чіткішою є класифікація, рекомендована Московським товарис­твом анестезіологів і реаніматологів. Вона має дві переваги:

• дає можливість оцінити загальний стан пацієнта, визначити обсяг і характер хірургічного втручання, вид анестезії;

• використовує об'єктивну бальну систему.

Ступені ризику:

1. Незначний — 1,5 бала;

2. Помірний — 2—3 бали;

3. Значний — 3,5—5 балів;

4. Високий — 5,5—8 балів;

5. Вкрай високий — 8,5—11 балів.

Догляд за хворими в післяопераційний період

Післяопераційний період має не менш важливе значення. Саме в цей період хворий потребує максимальної уваги і догляду. Саме тоді треба запобігти можли­вим ускладненням і усунути дефекти передопераційної підготовки і самої операції (мал. 27).

Післяопераційний період починається після закінчення хірургічного втручан­ня і завершується повним одужанням хворого або отриманням ним стійкої втрати працездатності.

Завдання медперсоналу в цей період — сприяти процесам регенерації і адап­тації, що відбуваються в організмі хворого, а також попереджати, своєчасно вияв­ляти і боротися з ускладненнями.

Післяопераційний період поділяють на три етапи:

1. Ранній — 2—3 доби;

2. Пізній — 2—3 тижні;

3. Віддалений (реабілітація) — від 3 тижнів до 2—3 міс.

Ранній післяопераційний період — це час, коли на організм хворого вплива­ють:

• операційна травма;

• наслідки наркозу;

• вимушене положення.

Ранній післяопераційний період може бути неускладненим і ускладненим. Під час неускладненого післяопераційного періоду в організмі відбуваються зміни у функціонуванні основних органів і систем, що пов'язане з дією таких чинників, як:

• психологічний стрес;

• наркоз і післянаркозний стан;

• біль у ділянці післяопераційної рани;

• наявність некрозів і травмованих тканин в зоні операції;

• вимушене положення пацієнта;

• переохолодження;

• порушення характеру харчування.

Реактивні зміни зазвичай виражені помірно і тривають 2—3 дні. Спостері­гається температура до 37,0—37,5 °С, гальмування ЦНС, змінюється склад пе­риферійної крові (помірний лейкоцитоз, анемія, тромбоцитопенія). Тому основні сили персоналу мають бути спрямовані на:

• корегування змін в організмі;

• контроль функціонального стану основних органів і систем;

• проведення заходів, спрямованих на профілактику можливих ускладнень. Інтенсивна терапія в цей період полягає в таких заходах:

1. Боротьба з болем:

• правильне положення в ліжку;

• носіння бандажа;

• приймання наркотичних анальгетиків (перші 2—3 доби після великих порож­нинних операцій — промедол, омнопон, морфін);

• приймання ненаркотичних анальгетиків (перші 2—3 доби після травматич­них втручань — ін'єкції анальгіну, баралгіну);

• приймання седативних засобів — седуксен, реланіум;

• перидуральна анестезія.

2. Відновлення функцій серцево-судинної системи і мікроциркуляції.

3. Попередження і лікування дихальної недостатності.

4. Корекція водно-електролітного балансу.

5. Дезінтоксикаційна терапія.

6. Збалансоване харчування.

7. Контроль функції системи виділення.

У післяопераційному періоді в організмі хворого відбуваються зміни, які поді­ляють на три фази.

1. Катаболічна фаза.

Триває 5—7 днів. У цей період в організмі відбуваються зміни, спрямовані на швидке постачання необхідних енергетичних і органічних речовин. Для цієї фази є характерним підвищений розпад білка, втрата якого становить до 30—40 г на добу.

2. Фаза зворотного розвитку.

Є перехідною від катаболічної до анаболізму. Триває 3—5 днів. У цій фазі нор­малізується білковий обмін, продовжується розпад білків, але прискорююється і їх синтез. Наростає синтез глікогену і жирів.

3. Фаза анаболізму.

Характеризується активним відновленням тих змін, які спостерігались у катаболічній фазі. Різко посилюється синтез білків і жирів, відновлюються запаси глікогену, що забезпечує репаративні процеси, ріст і розвиток сполучної тканини.

УСКЛАДНЕНИЙ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД

Розвиток ускладнень зумовлений трьома основними чинниками:

• наявністю післяопераційної рани;

• вимушеним положенням;

• впливом операційної травми і наркозу.

1. З боку рани.

А. Кровотеча.

Найбільш грізне ускладнення, деколи загрожує життю хворого і вимагає пов­торної операції. У післяопераційному періоді для профілактики на рану кладуть міхур з льодом або вантаж з піском. Для своєчасної діагностики стежать за часто­тою пульсу, артеріальним тиском, показниками червоної крові. Кровотеча після операції може бути трьох видів:

• зовнішня — кров витікає в операційну рану, що виявляється намоканням

• пов'язки;

• кровотеча дренажем — кров стікає по дренажу, залишеному в рані або в якійсь порожнині;

• внутрішня — кров виливається у внутрішні порожнини організму, не потрап­ляючи назовні; діагностика останньої особливо тяжка і ґрунтується на спе­ціальних симптомах і ознаках.

Б. Розвиток інфекції.

Необхідно стежити за нормальним функціонуванням дренажів, запобігати вторинній інфекції — обов'язковою є перев'язка наступного дня після операції і далі раз на 3—4 дні за необхідності частіше. В. Розходження швів.

Є особливо небезпечним після операцій на черевній порожнині і називається евентрацією. Для того щоб запобігти розходженню швів, рани зашивають на ґуд­зиках або трубках.

2. З боку серцево-судинної системи:

• гостра недостатність;

• тромбози;

• емболія.

Профілактика:

• рання активізація хворих;

• дія на можливе джерело (наприклад, лікування тромбофлебіту); забезпечення стабільної гемодинаміки;

• корекція водно-електролітного балансу з тенденцією до гемодилюції (розрід­ження крові);

• використання дезагрегантів та інших засобів, що поліпшують властивості рео­логії крові;

• вживання антикоагулянтів (гепарин, фраксипарин).

3. З боку дихальної системи:

• гостра недостатність;

• бронхіт;

• пневмонія;

• ателектази.

Профілактика:

• рання активізація хворих;

• антибіотикопрофілактика;

• адекватне положення в ліжку;

• дихальна гімнастика;

• розрідження мокротиння і вживання відхаркувальних засобів;

• санація трахеобронхіального дерева у тяжкохворих;

• гірчичники, банки;

• масаж, фізіотерапія.

4. З боку органів травлення:

• сухість у роті; рекомендується полоскання або протирання ротової порожнини під­кисленою водою, у разі появи тріщин — розчином соди, змазування гліцерином; нудота і блювання; необхідно з'ясувати причину. Перша допомога при блю­ванні: відхилити голову вліво; можна застосувати медикаментозні засоби — атропін, церукал, аерон тощо;

• гикавка; виникає при судомному скороченні діафрагми внаслідок подразнен­ня діафрагмального або блукаючого нерва; якщо подразнення має рефлек­торний характер, то ефективні атропін, димедрол, аміназин, вагосимпатична блокада;

• метеоризм (здуття живота); спричинюється післяопераційним парезом кишок; рекомендовано: періодично піднімати хворого, уводити газовідвідну трубку в пряму кишку, проводити очисну і гіпертонічну клізми, робити гальванізацію або діатермію сонячного сплетення;

• закріп; рекомендується рання активізація хворого, їжа з великою кількістю клітковини і послаблювальним ефектом, можна застосовувати клізми;

• пронос; причини найрізноманітніші: нервово-рефлекторні, ахілічні (зниження кислотності шлункового соку), ентерити, коліт, перитоніт, дисбактеріоз; ліку­вання — боротьба з основним захворюванням, при ахілічному хороший ефект дає хлоридна кислота з пепсином.

5.З боку нервової системи:

• операційний шок;

• біль;

• порушення сну.

• Нервово-психічна напруга усувається хорошим відпочинком і медикаментоз­ною терапією.

6.З боку сечовивідної системи:

• гостра ниркова недостатність;

• уроінфекція;

• порушення сечовипускання;

• можливий розвиток гострої затримки сечі, яка часто носить нервово-рефлек­торний характер, тому необхідно, якщо дозволяє стан хворого, посадити його або поставити на ноги, увести анальгетики і спазмолітики, на надлобкову ді­лянку покласти теплу грілку; у разі неефективності цих заходів необхідно про­вести катетеризацію сечового міхура.

7. Інші:

• паротит;

• пролежні — асептичний некроз шкіри і глибших тканин унаслідок порушення мікроциркуляції через їх тривале стиснення; частіше локалізуються на кри­жах, у ділянці лопаток, на п'ятах; розрізняють такі стадії розвитку: ішемія, поверхневий некроз, гнійне розплавлення.

Профілактика:

• рання активізація;

• чиста суха білизна;

• гумові круги;

• протипролежневий матрац (матрац, тиск в окремих секціях якого постійно змінюється);

• масаж;

• оброблення шкіри антисептиками.

Відділення реанімації і інтенсивної терапії розміщується біля операційного блока. У відділенні мають бути реанімаційні зали, палати інтенсивної терапії, операційна для нетранспортабельних хворих, де виконують невеликі оперативні втручання (трахеотомія, пункція плевральної порожнини), експрес-лабораторія, кабінет завідувача відділення, ординаторська, кімната старшої медсестри і сестри-хазяйки, середнього і молодшого персоналу, душові, санвузол.

Відділення оснащене функціональними ліжками, які мають стояти так, щоб до хворого можна було підійти з двох боків. Кожне ліжко забезпечене штативом для інфузійної системи, звуковою і світловою сигналізацією, індивідуальним сві­тильником, централізованим подаванням кисню, контрольно-діагностичною, ди­хальною і наркозною апаратурою.

Вологе прибирання приміщень з використанням дезінфекційних засобів про­водять не рідше 2 разів на день, генеральне прибирання — 1 раз на тиждень. Пос­тільну білизну міняють щодня.

У відділенні реанімації та інтенсивної терапії медична сестра веде таку доку­ментацію:

• лист призначень і спостережень;

• карту реанімації та інтенсивної терапії;

• журнал реєстрації хворих;

• журнал чергової медсестри;

• журнал обліку сильнодійних лікарських засобів.

Інтенсивне спостереження може бути візуальним, моніторним, лабораторним і комбінованим. На кожного хворого заводять карту погодинного спостереження і лист призначень. Реєструють показники дихання і кровообігу (частота дихання, пульс, АТ), температуру тіла, діурез, кількість рідини, яку вводять в організм і яка виводиться із сечею, ступінь здуття живота і напруження м'язів передньої черевної стінки, стан післяопераційної рани. Також можна контролювати до 55 лаборатор­них показників.

ГОДУВАННЯ ХВОРИХ

Годування залежить від характеру і обсягу оперативного втручання; починати його можна з дозволу хірурга, який виконував операцію, або палатного лікаря.

1.Після операцій на ШКТ перші дні хворий може зовсім не отримувати ентерального живлення, потім йому починають давати їжу з обмеженим вмістом баластних речо­вин (бульйон, кисіль, сухарі) — стіл № 1-а або 1-6, а надалі поступово переводять на загальний стіл № 15. Протипоказане молоко, бо воно спричинює метеоризм.

2.Після операцій на верхніх вагальних відділах ШКТ (стравохід, шлунок) перші два дні хворий через рот нічого не отримує. Його годують парентерально: уво­дять підшкірно, внутрішньовенно кров, кровозамінники, глюкозу, живильні клізми. З 2—3-го дня призначають стіл № 0 (бульйон, кисіль), з 4—5-го дня — стіл № 1-а, з 6—7-го дня — стіл № 1-6 (кашоподібна їжа), з 10—12-го дня за відсутності ускладнень переводять на загальний стіл.

3. Після операції на органах черевної порожнини, але без порушення цілості ор­ганів травлення (жовчний міхур, підшлункова залоза) і селезінки, признача­ють стіл № 13 (бульйон, протерті супи з сухарями, кисіль, печені яблука).

4.Після операції на товстій кишці необхідно, щоб протягом 4—5 діб у хворого не було випорожнення. Для цього хворий отримує їжу з малою кількістю клітковини.

5. Після операції в ротовій порожнині через ніс уводять зонд і через нього хворий отримує рідку їжу (бульйон, вершки, кисіль).

6. Після оперативних втручань, не пов'язаних із травним трактом, перші 1—2 дні хворий отримує стіл № 1-а або № 1-6, а надалі — № 15.

ТЕРМІНИ ЗНЯТТЯ ШВІВ

Після невеликих втручань (грижосічення) шви знімають на 7-8-у добу.

Після операцій з широким розтином живота (резекція шлунка) — на 9-10-у добу.

Після операцій з приводу злоякісних новоутворень — на 12-14-у добу, оскіль­ки у цих хворих знижена регенерація тканин.

Закриті та відкриті механічні ушкодження. Догляд за ними.

Вчення про рани має багатовікову історію. Людина під час діяльності отриму­вала рани і змушена була лікувати їх. На сьогодні 96 % усіх ран — побутові, 3,5 % з них — спроби суїциду, 0,4 % — виробничі травми.

Раною називається будь-яке механічне ушкодження частин тіла, що супро­воджується порушенням цілості покривних тканин — шкіри і слизових оболонок.

Класифікація

За походженням

1. Операційні — робляться спеціально з лікувальною або діагностичною метою, в особливих асептичних умовах, з мінімальною травматизацією тканин, при знеболенні, з ретельним гемостазом і, як правило, із зіставленням і з'єднанням швами розітнутих анатомічних структур.

2. Випадкові — наносяться всупереч волі пораненого і можуть завдати йому шко­ди або спричинити смерть.

За видом травмівного знаряддя і характером ушкодження.

1. Різані— рани, що наносяться гострим предметом (ніж, бритва, скло). Больо­вий синдром виражений помірно, кровотеча значна. Ці рани небезпечні уш­кодженням судин, нервів, внутрішніх органів.

2. Колоті— наносяться вузькими і гострими предметами (багнет, шило, голка). Особливістю їх є велика глибина при незначній площі ушкодження шкіри. Больовий синдром незначний, зіяння відсутнє, зовнішньої кровотечі немає, але можуть розвиватися гематоми (скупчення крові в тканинах). Особливістю та­кож є те, що через відсутність зіяння і виділення назовні ранового вмісту ство­рюються сприятливі умови для розвитку інфекції, у тому числі анаеробної.

3. Забиті — виникають в результаті дії тупого предмета. Навколо рани виникає широка зона ушкодження тканин з просоченням їх кров'ю і порушенням жит­тєздатності (некрозом). Характерний виражений больовий синдром (велика зона ушкодження), а зовнішня кровотеча невелика (стінки судин ушкоджені на великій ділянці і швидко тромбуються).

4. Рвані — утворюються від дії тупого предмета, але спрямованого під гострим кутом до поверхні тіла. Спостерігається значне відшарування, а інколи скаль­пування шкіри на великій ділянці. При цьому відшарована шкіра може втра­тити живлення і некротизуватися.

5. Розтрощені— механізм утворення аналогічний забитим і рваним ранам, але ступінь ушкодження тканин набагато більший. М'язи та інші м'які тканини роз­минаються, роздавлюються на відповідних кістках, а інколи ламаються і кістки.

6. Рубані — наносяться масивним, але досить гострим предметом (шабля, соки­ра). Часто поєднуються з ушкодженням внутрішніх органів, кісток. Зона уш­кодження тканин істотна, часто розвиваються масивні некрози. Больовий син­дром значний, кровотеча помірна, але виражені крововиливи.

7. Укушені — з'являються в результаті укусу тварини або людини. Вони є най­більш інфікованими, оскільки ротова порожнина багата умовно-патогенною флорою, дуже вірулентною. Крім того, вони можуть бути заражені вірусом ска­зу, що потребує проведення профілактичних заходів.

8. Змішані — поєднують у собі властивості різних ран: рвано-забитих, колото-різаних.

9. Вогнепальна — має такі особливості: наявність трьох зон ушкодження:

1. зона — рановий канал; інколи містить кулю, сторонні тіла, шматки некротизованих тканин, кров, бактерії.

2. зона — прямого травматичного некрозу; виникає під впливом кінетичної енергії, що передалася від кулі тканинам.

3. зона — молекулярного струсу; складається з тканин з порушеним метаболіз­мом і ушкодженнями клітинних структур; цю зону називають часом «коморою по­дальшого некрозу»;

- складний анатомічний характер ушкоджень; часто спостерігаються ушкод­ження декількох порожнин організму;

- високий ступінь інфікованості; часто ускладнюються розвитком інфекції, пов'язаним з наявністю великої зони некрозу і з сильним забрудненням рани.

За характером ранового каналу.

1. Наскрізні — мають вхідний і вихідний отвори, при цьому куля не залишається в тілі.

2. Сліпі — мають тільки вхідний отвір, куля залишається в тілі потерпілого в кінці ранового каналу.

3. Дотичні— поранення поверхневих тканин, без проникнення в порожнини тіла, рановий канал при цьому зіяє.

IV. За ступенем інфікованості.

1. Асептичні— зроблені в операційній з повним дотриманням асептики. Такі рани гояться швидко, без ускладнень.

Залежно від ступеня мікробної контамі­нації операції поділяють на 4 види:

• чисті, або асептичні, оперативні втручання (планові первинні операції без роз­тину просвіту внутрішніх органів);

• чисті оперативні втручання з імовірним інфікуванням— умовно асептичні (операції з розтином органів, в яких можлива наявність мікроорганізмів);

• операції з високою небезпекою інфікування — умовно інфіковані (втручання, під час яких контакт з мікрофлорою є значним);

• операції з дуже високим ризиком інфікування — інфіковані (екстрені операції з приводу різних гнійних процесів).

2. Свіжоінфіковані — це будь-яка рана, нанесена зовні операційної рани протя­гом 3 діб з моменту ушкодження.

3. Гнійні — вирізняються тим, що в них вже розвився інфекційний процес.

За складністю.

1. Прості — для них характерне тільки ушкодження шкіри, підшкірної жирової клітковини і м'язів.

2. Складні— це рани з ушкодженням внутрішніх органів, кісткових структур, магістральних судин і нервових стовбурів.

Залежно від розташування рани стосовно порожнин тіла.

1. Непроникні.

2. Проникні, тобто рани, що сполучають якусь порожнину із зовнішнім середо­вищем. При цьому порушується цілість відповідної оболонки (тверда мозкова оболонка, пристінкова плевра, пристінкова очеревина, капсула суглоба). Такі рани можуть бути з ушкодженням внутрішніх органів або без нього.

За ділянкою ушкодження.

1. Рани шиї.

2. Рани голови.

3. Рани тулуба.

4. Рани кінцівок.

За кількістю одночасно нанесених ушкоджень.

1. Одиночні.

2. Множинні.

Комбіновані поранення. Виникають при дії на рану крім механічних ще й ін­ших ушкоджувальних чинників (висока чи низька температура, хімічні або радіоактивні речовини).

ОСНОВНІ ОЗНАКИ РАНИ

І. Біль. Виникає через ушкодження нервових закінчень у ділянці рани, а також в результаті їх стиснення внаслідок набряку, що розвивається. При ушкоджен­ні частини або всього нервового стовбура біль може локалізуватись не лише в місці поранення, а й поширюватися на всю зону іннервації. Вираженість боль­ового синдрому визначається такими чинниками:

1. Локалізація рани. Особливо болісні рани в місцях з великою кількістю больо­вих рецепторів (шкіра у ділянці кінчиків пальців, окістя, пристінкова очереви­на, плевра).

2. Наявність ушкодження крупних нервових стовбурів.

3. Характер предмета, який став причиною поранення, і швидкість нанесення рани — що гостріший предмет, то менше ушкоджується рецепторів і менший біль; що швидше відбувається поранення, то менше больовий синдром.

4. Нервово-психічний стан організму. Больові відчуття менші, якщо потерпілий перебуває в стані афекту, шоку, алкогольного або наркотичного сп'яніння. Біль повністю відсутній при виконанні операції під наркозом, а також при такому захворюванні, як сирингоміелія (ушкодження сірої речовини спинного мозку). Біль є захисною реакцією організму, але тривалий інтенсивний біль виснажує центральну нервову систему, що несприятливо позначається на функції жит­тєво важливих органів.

II. Кровотеча. Обов'язкова ознака рани, оскільки ушкодження будь-якої ткани­ни, починаючи зі шкіри і слизової оболонки, супроводжується порушенням цілості судин. Інтенсивність кровотечі при пораненні визначається такими чинниками:

1. Ушкодження крупних (або середніх) судин: артерій або вен.

2. Локалізація рани. Найбільш виражена кровотеча при пораненні обличчя, го­лови або кисті, тобто тих ділянок, де тканини мають якнайкраще кровопоста­чання.

3. Характер предмета поранення. Що він гостріший, то більше виражена крово­теча. При розтрощених і забитих ранах кровотеча мінімальна.

4. Стан системної і місцевої гемодинаміки. При низькому артеріальному тиску або перетисканні магістральної судини інтенсивність кровотечі знижується.

5. Стан системи згортання. При її порушеннях (наприклад, гемофілії) навіть уш­кодження судин невеликого калібру може призвести до істотної крововтрати, аж до смерті.

III. Зіяння рани. Зумовлене скороченням еластичних волокон шкіри. Ступінь роз­ходження країв рани визначається співвідношенням її осі і ліній Лангера, що показують напрямки розташування грубоволокнистих структур шкіри.

ПЕРША ДОПОМОГА

1. Усунути первинні ускладнення, що загрожують життю пораненого. Такими ускладненнями є:

• кровотеча;

• травматичний шок;

• ушкодження життєво важливих внутрішніх органів.

Тому основні завдання такі:

• спинити кровотечу шляхом накладання джгута або стисної пов'язки або інши­ми тимчасовими способами спинення кровотечі;

• дати пораненому потужні анальгетики (включно з наркотичними) і протишо­кові препарати (перша допомога при травматичному шоку);

• при проникних пораненнях грудної клітки і виникненні пневмотораксу необ­хідно накласти герметичну (оклюзійну) пов'язку з використанням прогумова­ної тканини;

• при проникному пораненні передньої черевної стінки, щоб запобігти випадін­ню внутрішніх органів і їх інфікуванню, слід накласти широку асептичну пов'язку.

2. Профілактика подальшого інфікування. Незалежно від характеру і локаліза­ції всі випадкові рани забруднені бактеріями. Проте крім первинного попа­дання мікроорганізмів у рану можливе і подальше їх проникнення зі шкіри, повітря, різних предметів.

Тому необхідно:

• ватяним або марлевим тампоном, змоченим спиртом або іншим розчином з антисептичною і очищувальною дією, видаляють забруднення з навколишніх шкірних покривів;

• потім змащують краї рани 5 % спиртовим розчином йоду і накладають асеп­тичну пов'язку, а за необхідності — стисну;

• при обширних травмах м'яких тканин кінцівок, а також при переломах кісток застосовують транспортну іммобілізацію.

У випадку свіжоінфікованих ран слід попередити розвиток в ній інфекції (на­гноєння) і створити умови для якнайшвидшого загоєння. Тому основним заходом у лікуванні свіжоінфікованих ран є ПХО ран.

ПХО рани — це перша хірургічна операція, що виконується пораненому з до­триманням асептичних умов, при знеболенні і полягає в послідовному виконанні таких етапів:

• розтин рани;

• ревізія ранового каналу;

• вирізання країв, стінок і дна рани;

• гемостаз;

• відновлення цілості ушкоджених органів і структур;

• накладення швів на рану із залишенням дренажів (у разі необхідності).

Таким чином, завдяки ПХО випадкова інфікована рана стає різаною і асеп­тичною, що створює можливість її швидкого загоєння.Зашивання рани є завершальним етапом ПХО.

Можливі такі варіанти цієї операції.

1. Пошарове зашивання рани наглухо. Проводиться при невеликих ранах з ма­лою зоною ушкодження (різані, колоті), малозабруднених ранах; при локалі­зації ран на обличчі, шиї, тулубі, кінцівках; при малому часі з моменту ушкод­ження.

2. Зашивання рани із залишенням дренажу (дренажів). Виконується, коли є ри­зик розвитку інфекції; рана локалізується на стопі або гомілці, а також у разі великої зони ушкодження; при виконанні ПХО через 6—12 год з моменту уш­кодження.

3.Рану не зашивають. Так чинять за умов високого ризику інфекційних ускладнень:

• пізня ПХО;

• сильне забруднення рани землею;

• масивне ушкодження тканин (розтрощування, забита рана);

• супутні захворювання (анемія, цукровий діабет, імунодефіцит);

• локалізація на стопі або гомілці;

• літній вік пацієнта;

• вогнепальні рани.

ВИДИ ПХО

I. Рання. Проводиться в термін до 24 год з моменту нанесення рани, включає всі основні етапи і зазвичай закінчується накладенням первинних швів.

II. Відстрочена. Виконується між 24—48 годинами після поранення. У цей період розвивається запалення, з'являються набряк, ексудат. Операція проводиться на тлі уведення антибіотиків; рана, як правило, залишається відкритою (її не зашивають), згодом накладаються відстрочені первинні шви.

III. Пізня. Проводиться пізніше 48 год, коли запалення близьке до максимального і починається розвиток інфекційного процесу. Рана залишається відкритою і проводиться курс антибіотиків. Можливе накладення ранніх вторинних швів на 7—20 діб, коли рана повністю покриється грануляціями й отримає відносну резистентність до розвитку інфекції.

Показання до ПХО:

• наявність будь-якої глибокої випадкової рани, якщо з моменту нанесення пройшло від 48 до 72 год.

Протипоказання до ПХО:

• Ознаки розвитку в рані гнійного процесу.

• Критичний стан пацієнта (термінальний стан, шок).

ВИДИ ШВІВ

Завдяки накладенню швів:

• прискорюється загоєння;

• знижуються втрати рідини через ранову поверхню;

• знижується ймовірність повторного нагноєння рани;

• підвищується функціональний і косметичний ефект;

• полегшується оброблення рани.

Класифікація

І. Первинні шви. Накладають відразу після завершення операції або ПХО.

1. Первинно-відстрочені шви — їх накладають, коли є ризик розвитку інфекції, на 1—5 діб, при стиханні запального процесу. Різновидом є провізорні шви, які накладають, але нитки не зав'язують, краї рани не зводять. Нитки зав'язують після 1—5 діб при стиханні запального процесу.

ІІ. Вторинні. Накладають на гранульовані рани після ліквідації запального про­цесу (відсутність гнійних набряків і гнійного вмісту, ділянок некротизованих тканин). Розрізняють:

1. Ранні вторинні — накладаються на 6—21-у добу до рубцювання країв рани.

2. Пізні вторинні— накладаються після 21-ї доби, коли необхідно посікти руб­цеві краї рани («освіжити краї»), а після цього накласти шви.

Рановий процес — це сукупність біологічних явищ, які послідовно розвива­ються в тканинах рани, і пов'язаних з ними реакцій усього організму.

Умовно його можна розділити на такі етапи.

І. Загальні реакції. Розрізняють дві послідовні стадії:

1 стадія — протягом 1—4 діб з моменту поранення спостерігається збудження симпатичної нервової системи, виділення в кров гормонів. У результаті посилюють­ся процеси життєдіяльності: підвищується температура тіла, посилюється основний обмін, знижується маса тіла, посилюється розпад білків, жиру і глікогену. Через пору­шення метаболізму в прилеглих тканинах утворюється багато продуктів життєдіяль­ності, які надходять у кров і спричинюють загальні реакції в організмі. Клінічно це помірне підвищення температури тіла, слабкість, зниження працездатності.

2 стадія — починаючи з 4—5-ї доби переважає вплив парасимпатичної нервової системи. Підвищується маса тіла, нормалізується білковий обмін, мобілізуються репаративні можливості організму. Купіруються явища запалення і інтоксикації, стихає біль, припиняється гарячка, нормалізуються лабораторні показники крові і сечі.

ІІ. Загоєння ран. Це процес репарації ушкодженої тканини з відновленням її ці­лості і міцності. Під час закриття рани відбуваються три основні процеси.

1. Утворення колагену при загоєнні ран; фібробласти активуються макрофага­ми, вони проліферують і мігрують до місця ушкодження. Одночасно фіброб­ласти синтезують колаген, який забезпечує ліквідацію тканинного дефекту і міцність формованого рубця.

2. Епітелізація рани відбувається в міру міграції клітин епітелію від країв рани на її поверхню.

3. Ефект тканинного стягування забезпечується скороченням ранових поверхонь і закриттям рани.

Указані процеси відбуваються в певній послідовності, що визначається фаза­ми загоєння ран (фази ранового процесу).

ФАЗИ ЗАГОЄННЯ РАН

Історично існувало декілька класифікацій фаз загоєння ран.

І.Г. Руфанов (1954 р.) розрізняв дві фази:

• гідратація;

• дегідратація.

С.С. Гирголаєв (1956 р.) виділив три періоди:

• підготовчий період; _:

• період регенерації;

• період формування рубця.

Нині найбільш популярною є класифікація за М.І. Кузіним (1977 р.):

1 фаза — запалення (1—5-й день). Об'єднує два послідовні періоди.

• Період судинних змін — у відповідь на травму розвивається багато порушень структури і функцій мікроциркуляторного русла. Окрім безпосереднього руй­нування кровоносних і лімфатичних судин, яке сприяє порушенню відтоку крові і лімфи, відбувається короткочасний спазм, а потім стійке периферійне розширення мікросудин; водночас біогенні аміни підвищують проникність су­динної стінки. Це створює умови для уповільнення кровотоку. У результаті відбувається тромбування капілярів і венул. При розпаді клітинних білків (протеоліз) відбувається затримка води і розвивається набряк тканин (гідра­тація) через руйнування клітин і вивільнення іонів К⁺ і Н⁺, які підвищують осмотичний тиск у тканинах.

Період очищення рани від некротичних тканин. В очищенні рани беруть участь елементи крові і ферменти. З 1-ї доби в тканинах, що оточують рану, і ексудаті з'являються, лейкоцити, на 2-—:3-ю добу — лімфоцити і макрофаги. У результаті нейтрофіли фагоцитують мікроорганізми, некротичні маси, лізи-рують нежиттєздатні тканини і виділяють медіатори запалення, а лімфоцити сприяють імунній відповіді.

2 фаза — регенерація (6—14-а доба). У рані відбуваються два основні процеси:

• колагенізація рани;

• інтенсивне зростання кількості кровоносних і лімфатичних судин.

У рані зменшується кількість нейтрофілів, і в ділянку рани мігрують фібро­бласти. Вони є клітинами сполучної тканини, які мають здатність синтезувати макромолекули позаклітинного матриксу. Основна роль фібробластів при загоєнні рани — синтез компонентів сполучної тканини і побудова колагенових і еластич­них волокон. Запальний процес стихає, ранового вмісту стає менше, зменшується або зовсім зникає набряк.

3 фаза — утворення і реорганізації рубця (з 15-ї доби). Може протікати близько 6 міс. Основні процеси зводяться до зміцнення рубця, що утворюється, шляхом побудови сітки з еластичних волокон і появи поперечних зв'язків між розріз­неними пучками колагену. Описані процеси підвищують міцність рубця та зменшують його розміри.

Чинники, що впливають на загоєння ран:

• вік хворого;

• харчування і маса тіла;

• наявність вторинного інфікування рани;

• стан кровообігу в зоні ураження і в організмі в цілому;

• наявність порушень водно-електролітного балансу;

• імунний статус організму;

• хронічні супутні захворювання (цукровий діабет, захворювання серцево-су­динної і дихальної систем, злоякісні пухлини);

• приймання протизапальних препаратів.

ТИПИ ЗАГОЄННЯ

І. Загоєння первинним натягом. Є найбільш економічним і функціонально вигідним, воно відбувається в коротші терміни з утворенням тонкого та міцно­го рубця. При такому загоєнні між краями і стінками рани порожнини немає, і утворювана тканина фіксує і зміцнює поверхні, що зростаються.

Для загоєння необхідні такі умови:

• відсутність у рані інфекції;

• щільне зіткнення країв рани;

• відсутність гематом і сторонніх тіл у рані;

• відсутність в рані некротичних тканин;

• задовільний загальний стан хворого.

П. Загоєння вторинним натягом відбувається через розвиток грануляційної тка­нини.

Відбувається за таких умов:

• значне мікробне забруднення рани;

• значний за розмірами дефект шкірних покривів;

• наявність у рані сторонніх тіл, гематоми;

• наявність некротичних тканин;

• несприятливий стан організму хворого.

Грануляційна тканина — особливий, вид з'єднувальної тканини, що утво­рюється тільки при загоєнні ран за типом вторинного натягу, що сприяє швидкому закриттю ранового дефекту. У нормі, без ушкодження, в організмі її немає.

Значення грануляційної тканини

1. Заміщення ранового дефекту: є основним пластичним матеріалом, що швидко заповнює рану.

2. Захист рани від проникнення мікроорганізмів і попадання сторонніх тіл до­сягається вмістом у ній великої кількості лейкоцитів і макрофагів, а також щільністю структури зовнішнього шару.

3. Секвестрація і відторгнення некротичних тканин, чому сприяє діяльність лейкоци­тів, макрофагів і виділення клітинними елементами протеолітичних ферментів.

III. Загоєння під струпом. Відбувається у разі невеликих ушкоджень типу поверх­невого садна шкіри, ушкоджень епідермісу, стертостей, опіків. Процес загоення починається зі згортання на ушкодженій поверхні крові, лімфи і тканинної рідини, які підсихають з утворенням струпа. Струп виконує захисну функцію, є своєрідною «біологічною пов'язкою». Під струпом відбувається швидка реге­нерація епідермісу, і струп відторгається. Весь процес займає 3—7 днів.

УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ЗАГОЄННІ РАН

1. Розвиток інфекції: неспецифічна гнійна інфекція; анаеробна інфекція (правець, газова гангрена); сказ; дифтерія тощо.

2. Кровотеча.

3. Розходження країв рани (неспроможність швів).

Особливо небезпечна при проникній рані черевної порожнини евентрація, ос­кільки може призвести до випадіння внутрішніх органів (кишки, шлунок, саль­ник); вона можлива в ранній післяопераційний період (7—10 днів), коли міцність сформованого рубця мала і спостерігається напруга тканин (кишкова непрохід­ність, метеоризм, підвищення внутрішньочеревного тиску).

Незважаючи на специфічні особливості різних ран, основні етапи їх загоєння принципово однакові.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ РАН

1. Боротьба з ранніми ускладненнями.

2. Профілактика і лікування інфекції в рані.

3. Загоєння в найбільш короткі терміни.

4. Повне відновлення функції ушкоджених органів і тканин.

ЛІКУВАННЯ ОПЕРАЦІЙНИХ РАН

I. Створення умов для загоєння первинним натягом під час операції.

Для операційної рани створюються всі умови її загоєння первинним натягом: за­безпечуються профілактика інфекції, надійний гемостаз, у рані відсутні сторонні тіла і некротичні тканини. Наприкінці операції краї рани зближують і ретельно зіставля­ють шляхом накладання швів. Якщо є вірогідність скупчення в рані ексудату, у ній залишають дренаж. Завершується операція накладенням асептичної пов'язки.

II. Лікування ран у післяопераційний період. Після операції необхідно забезпечити:

1. Знеболення. Проводиться різними методами залежно від травматичності втру­чання і вираженості больового синдрому.

2. Профілактику вторинної інфекції. Після операції на рану накладають асеп­тичну пов'язку, яку обов'язково змінюють через добу після операції, а потім за потреби. Також необхідно стежити за станом і функціонуванням дренажів, своєчасно їх видаляти.

3. Прискорення процесів загоєння. Для профілактики гематоми в 1-у добу піс­ля операції до рани прикладають міхур з льодом. З 3-ї доби використовують теплові процедури, фізіотерапію (УВЧ, кварц). Для поліпшення кровообігу і обмінних процесів необхідна рання активізація хворих.

4. Корекцію загального стану. У післяопераційний період слід уважно стежити за загальним станом пацієнта для своєчасного виявлення і корекції чинників, що несприятливо позначаються на перебігу загоєння рани.

ЛІКУВАННЯ СВІЖОІНФІКОВАНИХ РАН

Уже згадувалось про те, що всі випадкові рани завжди бактерійно забруднені. Тому лікування залежить від характеру і локалізації рани, від обсягу і давності ушкодження. Основне завдання при лікуванні — попередження розвитку інфекції в рані і створення умов для якнайшвидшого загоєння. Це досягається проведен­ням первинної хірургічної обробки, про яку ми говорили вище.

ЛІКУВАННЯ ГНІЙНИХ РАН

Складається з двох напрямів — місцевого і загального лікування. Характер ліку­вання визначається фазою ранового процесу.

І. Місцеве лікування.

1. Лікування у фазі запалення.

На першому етапі вирішуються такі завдання:

• боротьба з мікроорганізмами в рані;

• забезпечення адекватного дренування рани;

• сприяння швидкому очищенню рани від некротичних тканин;

• зниження проявів запальної реакції.

При місцевому лікуванні використовують методи механічної, фізичної, хімічної, біологічної і змішаної антисептики. При нагноєнні післяопераційної рани зазвичай досить зняти шви і широко розвести краї. Якщо цих заходів недостатньо, необхід­но провести вторинну хірургічну обробку (ВХО) рани, яка проводиться за наявності гнійного осередку, відсутності адекватного відтоку з рани (затримка гною), при утво­ренні обширних зон некрозу і гнійних набряків.

Завданням лікаря при ВХО є:

• розтин гнійного вогнища і набряків;

• вирізання нежиттєздатних тканин;

• здійснення адекватного дренування рани.

• ВХО є самостійним хірургічним втручанням, яке виконується з використан­ням знеболення.

Основні етапи ВХО:

• розтин гнійного осередку;

• ретельна інструментальна і пальцьова ревізія самої рани і можливих набряків;

• евакуація гною і вирізання нежиттєздатних тканин;

• промивання значною кількістю антисептичних розчинів (пероксид водню, бор­на кислота);

• адекватне дренування (проточно-промивне);

• якщо ушкодження локалізується на кінцівці, необхідна іммобілізація

Отже, ВХО виконується через 3 доби і більше. Основною метою є лікування ін­фекції, при цьому рана гранулює, вирізані тканини — з явними ознаками некрозу.

2. Лікування у фазі регенерації.

Рана очистилась від нежиттєздатних тканин, запалення зменшилось, тому лікування спрямоване на придушення інфекції і стимуляцію репаративних процесів. На цьому етапі утворюється грануляційна тканина, яка є дуже ніжною і ранимою. Тому необхідне вживання препаратів на мазевій основі, а також багато­компонентних мазей: левометоксиду, оксизону, оксициклозолю.

3. Лікування у фазі утворення і реорганізації рубця.

Основним завданням є прискорення епітелізації рани і захист її від зайвої травматизації. З цією метою використовують пов'язки з індиферентними і стимулювальними мазями, фізіотерапевтичні процедури.

4. Фізіотерапевтичне лікування.

У І фазі для купірування гострих явищ запалення, зменшення набряку, боль­ового синдрому використовують УВЧ, УФО, електро- і фонофорез.

У II і III фазах з метою активації репаративних процесів і епітелізації застосо­вують УФО, лазерне опромінення, гіпербаричну оксигенацію.

II. Загальне лікування.

1. Антибактеріальна терапія.

Застосовується в І і II фазі ранового процесу. Основний принцип — застосуван­ня препарату, до якого чутлива мікрофлора рани. Спочатку застосовують антибіо­тики широкого спектра дії.

2. Дезінтоксикація:

• інфузія сольових розчинів;

• метод форсованого діурезу;

• застосування дезінтоксикаційних розчинів;

• екстракорпоральні способи детоксикації.

3. Імунокоригувальна терапія.

Застосовують імуномодулятори: інтерферон, левамізол, препарати загруднинної залози, цитокіни, інтерлейкіни.

4. Протизапальна терапія.

Уведення препаратів групи саліцилатів, стероїдних і нестероїдних протиза­пальних засобів.

5. Симптоматична терапія.

Для зменшення больового синдрому застосовують анальгетики, при гарячці — жарознижувальні препарати, при крововтраті переливають кров, її компоненти і кровозамінні розчини.

ОСОБЛИВОСТІ ЛІКУВАННЯ ВОГНЕПАЛЬНИХ РАН

Вогнепальні поранення трапляються не лише в зонах бойових дій, а й у побутових умовах.

Кожне вогнепальне поранення вважається високоінфікованим. При виконан­ні ПХО вирізання за можливості проводиться в більшому обсязі. Усі сторонні тіла мають бути видалені.

Такі рани дуже часто нагноюються, тому після ПХО первинні шви не накла­даються, використовуються первинно-відстрочені або вторинні шви. Рани часто ве­дуться відкритим способом, велике значення має адекватне дренування.

При травматичній ампутації кінцівки в ході ПХО виконують реампутацію в межах здорових тканин.

Загальне лікування вирізняється тільки посиленням антибактеріальної і дезінтоксикацийної терапії при великому обсязі некротизованих тканин.

Анатомічні або функціональні порушення, які виникають у тканинах чи внутрішніх органах дії факторів зовнішнього середовища, називається травмою, або ушкодженнями. Дія може бути механічною (удар, здавлювання, розтягнення), фізичною (тепло, холод, електричний струм, радіоактивне випромінювання), хімічною (кислоти, луги, отрути), психічною (переляк, страх).

Травматологія – учення про ушкодження, їх лікування профілактику.

Ортопедія – учення про лікування і профілактику природжених і набутих захворювань опорно – рухового апарату.

Сукупність травм певних груп населення, які виникають на певній території за визначений проміжок часу., називається травматизмом.

Розрізняють виробничий і невиробничий травматизм. Травма вважається виробничою, якщо людина була травмована на робочому місці під час виконання службових обв’язків, а також по дорозі на роботу чи з роботи. Якщо потерпілий працює на державному підприємстві, то з 1 – го дня йому оформляють листок непрацездатності зі 100% оплатою. У різ невиробничої травми листок непрацездатності видають із 6 – го дня, і оплачується він відповідно до прийнятих у галузі правил – з урахуванням стажу роботи, посади та ін. На перші 5 днів видається довідка про тимчасову непрацездатність у зв’язку з травмою, яка не оплачується. Розрізняють сільськогосподарський, промисловий, транспортний, військовий, побутовий і спортивний травматизм.

Травматизм займає місце серед причин непрацездатності. Смертність від травм наприкінці 80 – х років в Україні становила близько 230 на 10000населення, у США – близько 80,в європейських країнах -= близько 40 – 50 . Приблизно половину випадків становить побутовий травматизм, близько % - транспортних 1 5 – 6% – виробничий.

Травма може бути одиничною, множинною, поєднаною і комбінованою. Одинична, або ізольована, травма – це ушкодження одного органа або кінцівки в межах одного сегменту. Множинна травма характеризується ушкодженням багатьох ділянок тіла в межах однієї системи. Поєднана травма – це ушкодження опорно – рухового апарату і внутрішніх органів. Комбінована травма виникає під дією механічних і немеханічних факторів.

Організація травматологічної допомоги. Вона складається з таких ланок: першої допомоги, евакуації потерпілого в лікувальний заклад, амбулаторного і стаціонарного лікування, реабілітації.

Першу допомогу може надати як лікар, так і фельдшер медпункту на підприємстві. Вона може надаватися іншими особами в порядку само – і взаємодопомоги. На місці події слід провести транспортну іммобілізацію і знеболювання, накласти пов’язку, спинити кровотечу і провести базову серцево – легеневу реанімацію.

Евакуацію потерпілих займається служба швидкої допомоги, рідше їх транспортують працівники міліції або приватні особи (у разі дорожньо – транспортної пригоди).

Допомога 90% травматологічних хворих надається в амбулаторіях і поліклініках. Амбулаторне лікування в травматологічних хворих проводяться у спеціалізованих травматологічних пунктах, які мають відповідне оснащення (для проведення рентгенологічного дослідження і первинної хірургічної обробки рани, накладання звичайних і гіпсових пов’язок). У травматологічному пункті проводять комплексне лікування хворого до виписки на роботу. Тут також проводять реабілітаційне лікування.

Стаціонарне лікування травматологічних хворих здійснюється в спеціалізованих відділеннях міських і районних лікарень, у клініках при кафедрах травматології і ортопедії медичних інститутів, університетів і академій, науково – дослідних інститутах травматології і ортопедії.

Захворювання й ушкодження опорно – рухового апарату потребують тривалого лікування, втрачені функції відновлюються повільно. У зв’язку з цим зростає роль реабілітації. Реабілітацію проводять у травматологічних стаціонарах, травматологічних пунктах і поліклініках за місцем проживання пацієнта, а також у реабілітаційних центрах і санаторіях.

Обстеження травматологічних хворих. Воно складається з опитування, огляду, пальпації, визначення об’єму рухів у суглобах, вимірювання довжини кінцівок і дослідження їх функцій, рентгенологічного і лабораторних досліджень. Під час опитування хворого необхідно з’ясувати час, місце ,обставини і причини нещасного випадку; силу і напрямок удару або тиску, положення тулуба і кінцівок у момент травми. Обов’язково потрібно уточнити вид травматизму. При виробничому травматизмі потрібно уточнити, чи було складено акт про нещасний випадок за формою Н - 1 і чи є в трав матованого екземпляр цього акту. Якщо акту у хворого немає, необхідно про це повідомити керівника підприємства.

За наявність захворювань опорно – рухового апарату необхідно з’ясувати давність хвороби, її особливості, а також, яке лікування застосовувалось і його ефективність.

Оглядаючи травматологічного й ортопедичного хворого, необхідно оголити не тільки ушкоджену, а й здорову кінцівку( щоб порівняти їх). При деформації хребта слід оглянути весь тулуб. Звертають увагу на положення хворого (активне, пасивне, вимушене), характер ходи, рухів кінцівок і тулуба, наявність їх патологічної установки.

Оглядають шкіру. Потрібно звернути увагу на колір шкіри, наявність шкірних захворювань, саден. Ран, крововилив.

Необхідно також звернути увагу на пропорційність будови тіла, форму суглобів, наявність складок у незвичайних місцях та ін.

Натягнутою сантиметровою лінійкою потрібно визначити вісь верхньої кінцівки (пряма лінія, що проходить від центру голови плечової кістки спереду через виросток плечової кістки до голови ліктьової кістки) і весь нижньої кінцівки (пряма лінія, що походить від верхнього переднього ості через медіальний край надколінка до першого між пальового проміжку).

Відхилення поздовжньої осі кінцівки назовні називається вальгусним, а досередини – варусним. Зміна положення осі кінцівки може бути зумовлена пере розгинанням або деформацією (шаблеподібна, кутова тощо). Важливе значення має характер ходи хворого . Щадна хода спостерігається за наявності болю, качина – при двобічному вивиху стегна, паралітична – при залишкових явищах поліомієліту, ушкодженні нервів тощо.

Під час пальпації можна встановити точну локалізацію болю, консистенцію тканин і форму суглобів, виявити місцеве підвищення або зниження температури, визначити ущільнення м’яких тканин і кісткових виступів, а також крепітацію і хруст відламків.

Обстежуючи хворого, слід визначити об’єм рухів кінцівок і тулуба. Визначають активні рухи в сагітальному і фронтальному напрямках, ротаційні рухи навколо осі та пасивні рухи. Амплітуду рухів у тому чи іншому суглобі виміряють кутоміром. Визначають ступінь рухливості суглоба (суглоб нерухливий, ригідний та ін).

При анкілозах потрібно визначити характер установки кінцівки: згинання, розгинання, приведення, відведення, ротація.

При контрактурах необхідно з’ясувати їх походження (неврогенна, суглоба, м’язова, рубцева). Визначають, чи є надмірні (надмірні згинання, відведення, ротація та ін.) та патологічні рухи.

Дослідження хребта проводять у вертикальному або горизонтальному положенні. Визначають ступінь вираженості фізіологічних вигинів хребта (фізіологічний кіфоз у ділянці грудних хребців). Лінія відростків повинна бути рівною.

Дослідження місця ушкодження. Ушкоджену частину тіла треба порівняти із симетричною. Під час пальпації необхідно з’ясувати біль у разі навантаження на вісь. Пальпацію слід проводити дуже обережно.

Обстежуючи місце ушкодження, можна виявити низку специфічних симптомів: кісткову крепітацію, патологічну рухливість, підшкірну емфізему тощо.

Не слід забувати про можливість ушкодження судин і нервів. Звертають увагу на вираженість венозного малюнка, похолодання кінцівки, наявність набряку та збереженість іннервації дистальніше від зони ушкодження.

Додаткові методи обстеження травматологічних хворих. Рентгенологічне дослідження дозволяє з’ясувати характер ушкодження, визначити лінію перелому, наявність і характер зміщення; у складних випадках рентгенографію можна доповнити комп’ютерною томографією і дослідженнями ядерно – магнітного резонансу.

За допомогою лабораторних досліджень (клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі та ін.) оцінюють величину крововтрати, виявляють ознаки ушкодження внутрішніх органів (гематурія, підвищення рівня креатині ну в плазмі, трансаміназ тощо). УЗД, ендоскопічні методи ( у тому числі лапало – і торакоскопія) дозволяють виявити ушкодження внутрішніх органів.

Для діагностики ушкодження судин застосовують ангіографію, допплерографію і реовазографію.

До закритих ушкоджень м’яких тканин відносять забій, розтягнення, розрив і струс.

Забій – це закрите механічне ушкодження м’яких тканин чи органів без видимого порушення їх анатомічної цілості.

Розрізняють одиничні та множинні зобої. Вони можуть виникати в ділянці прикладання сили травмую чого агента і на відстані від неї. Механізм ушкодження різні: тупий предмет, яким нанесено удар, рухається, а тіло не рухається; тупий предмет не рухається, а тіло рухається в його напрямку.

Забій м’яких тканин передусім супроводжується болем різної інтенсивності. Під час огляду виявляють набряк м’яких тканин. Він з’являється вже через кілька годин після отримання травми і протягом доби наростає. Через кілька годин після травми виникає крововилив, яки досягає свого максимуму на

2 – гу – 3 – тю добу. З часом він набуває синьо – багряного , зеленуватого і жовтого забарвлення. Якщо судини розташовані глибоко, синець з’являється лише через кілька днів у віддалених від місця травми ділянках.

Гематома утворюється в разі розриву великої судини в тканинах. Вона може бути між м’язами, під фасцією, у підшкірній жировій клітковині. У разі поверхневого розташування гематоми визначається симптом флуктуації.

Гемартроз виникає при травмуванні ділянки суглоба, коли крововилив виникає в його порожнині. Для гемартрозу характерна рівномірна деформація суглоба.

Надаючи невідкладну допомогу, необхідно впевнитися в тому, що в потерпілого немає інших, більш важких ушкоджень. Місцево застосовують холод (прикласти до забитого місця міхур з льодом, обробити шкіру в ділянці ушкодження хлоретилом, помістити кінцівку під проточну холодну воду, забинтувати її мокрим бинтом). Для обмеження рухів у ділянці ушкодженого суглоба накладають стиснуту пов’язку. Для зменшення набряку надають кінцівці підвищеного положення. З 2 – 3 – ї доби після травми для прискорення розсмоктування гематоми і зменшення набряку застосовують теплові процедури (грілка, УФ – опромінення, УВЧ – терапія).

Великі гематоми пунктують, після чого накладають стисну пов’язку. У разі нагноєння гематоми проводять розтин гнояка.

Розтягнення – це ушкодження тканини з частковими розривами їх при збереженні анатомічної цілості. Воно виникає при різних рухах. Часто ушкоджуються зв’язки суглобів, особливо гомілково – стопного. Клінічна картина при розтягненні нагадує таку при забої. У ділянці суглоба спостерігають біль , припухлість і гематома. Порушують функції суглоба. Невідкладна допомога полягає в застосуванні холода (місцево) і накладання стисної пов’язки для зменшення об’єму рухів і запобігання наростанню гематоми. З 3 – ї доби призначають теплові процедури.

Розрив – це закрите ушкодження тканини або органа з порушенням її анатомічної цілості. Розрізняють розриви зв'язок, м’язів і сухожилків. Сильний рух або раптове скорочення м’язів призводить до розтягнення тканин, яке перевищує бар’єр еластичності, що спричинює порушення цілості органа.

Розрив сухожилків спостерігається в разі раптового і сильного скорочення м’язів. Клінічно розрив сухожилка проявляється гострим болем у момент травми, порушенням функції відповідного м’яза і його скороченням. Крововилив звичайно незначний, між кінцями розірваного сухожилка можна про пальпувати щілину. Невідкладна допомога полягає в транспортній іммобілізації. Лікування закритих розривів сухожилків оперативне (зшивання розірваного сухожилка з подальшою іммобілізацією).

Розрив зв'язок суглоба спостерігається в разі дії на суглоб раптової сили. У хворого з’являються в разі дії на суглоб раптової сили. У хворого з’являються біль і крововилив у м’які тканини, гемартроз у відповідному суглобі та порушення його функцій, набряк м’яких тканин. При розриві внутрішнього суглобових зв'язок кульшового і колінного суглобів до перерахованих вище симптомів приєднуються клацання і хруст у суглобі.

Невідкладна допомога при розриві зв'язок полягає в транспортній іммобілізації

(накладання черепашкоподібної пов’язки, іммобілізації шиною Крамера), а лікування – у забезпеченні функціонального спокою, тривалій іммобілізації ушкодженого суглоба.

Унаслідок сильного скорочення м’язів виникає розрив фасцій. Біль та набряк незначні. У місці розриву фасції промацується щілина, в яку під час скорочення випинається м’яз.

Невідкладна допомога полягає в накладанні тугої стисної пов’язки.

Лікування консервативне (функціональний спокій, накладання стиснутої пов’язки). Можливе оперативне лікування.

Розрив м’яза виникає внаслідок надмірного його розтягнення, напруження або скорочення. Він може бути повним ы частковим. Хворий відчуває в момент розриву сильний біль, після чого порушується функція ушкодженого м’яза. Пыд час пальпації в ділянці м’яза можна помітити дефект, який збільшується в разі його скорочення.

Частковий розрив м’яза лікують консервативно (функціональний спокій, накладання стиснутої пов’язки, пізніше масаж). Оперативне лікування доцільне в разі повного розриву м’яза зі значними розходженнями його кінців.

Надмірне розтягнення нервів спричинює їх розрив. Клінічна картина розриву нервів подібна до такої при інших видах закритої травми тканин.

Порушується чутливість у ділянці ушкодження. Лікування оперативне.

Струс – це механічна дія на тканини, яка призводить до порушення їх функціонального стану без явних анатомічних змін.

При струсі м’язів, кісток, суглобів і нервів, який спостерігається під час тривалої роботи з вібруючими інструментами, розвиваються патологічні зміни, які одержали назву, «вібраційної хвороби».

Вивих – це стійке зміщення суглобових кінцівок кісток, що спричинює порушення функції суглоба. Вивихнутою вважають дистальну частину з’єднання.

Часткове роз’єднання суглобових кінців називається підвивихом.

По повному вивиху і значному зміщенні суглобових кінців кісток їх суглобові поверхні не стикаються.

Розрізняють природжені і набуті (травматологічні) вивихи. Вивихи, які систематично повторюються і виникають при незвичайній механічній дії, називають звичними.

Зміщення суглобових поверхонь кісток супроводжується розривом суглобової капсули. Нерідко при цьому виникає ушкодження зв’язок і судин.

Хворий зазвичай скаржиться на деформацію суглоба, відсутність активних і пасивних рухів. Під час огляду привертає увагу деформація суглоба, згладженість його контурів, фіксація кінцівки у вимушеному положенні, параартикулярний набряк. Методом порівняної пальпації виявляється ділянки вивихнутої кістки, фіксацію кінцівки, зміну її довжини, болючість і різке обмеження пасивних рухів у суглобі.

Перша допомога – іммобілізація кінцівки, транспортування хворого в травматологічний пункт. Вправляти вивих можна тільки після рентгенологічного дослідження. Лікування полягає у вправлянні вивиху і фіксації кінцівки.

Патологічні підвивихи і вивихи виникають унаслідок запальних дегенеративно – дистрофічних і нейротрофічних уражень суглобів, розвитку злоякісних та доброякісних пухлин.

Лікування патологічних вивихів комплексне (лікування основного захворювання, ліквідація патологічного процесу у суглобі і проведення реконструктивно – відновних операцій на суглобах).

Переломом називається порушення цілості кістки, яке виникає внаслідок травми. Різноманітність переломів зумовлена механізмами їх виникнення, характером перелому, локалізацією відламків тощо. Розрізняють травматологічні (унаслідок ушкодження) і патологічні ( унаслідок попередніх патологічних змін у кістці) переломи.

Переломи кісток поділяються на відкриті і закриті.

За локалізацією розрізняють діафізарні (поза суглобові), метафізарні (навколо суглобові) й епіфізарні (внутрішньо суглобові) переломи. Часто перелом поєднується з вивихом (переломовивих) У дітей площина перелому може проходити через епіфізарний хрящ. Такі переломи називаються епіфізеолізами.

Залежно від форми і розміщення площини перелому розрізняють поперечні, косі, поздовжні, гвинтоподібні, осколкові, убиті і компресійні переломи.

Переломи кісток можуть бути без зміщення, з незначним і повним зміщенням відламків. Зміщення відламків може відбуватися в одній площині (фронтальний, сагітальний чи вертикальний), у двох (фронтальний і сагітальний) чи трьох площинах (фронтальний, сагітальний чи вертикальний).

Залежно від характеру зміщення розрізняють зміщення відламків у ширину, довжину, під кутом, по периферії.

Діагностика перелому ґрунтується на даних анамнезу, загального обстеження і рентгенографії.

Ознаки перелому: локальна болючість, деформація і порушення функції кінцівки, її вкорочення, патологічна рухливість, крепітація кісткових відламків.

Основні симптоми – характерна деформація, патологічна рухливість, кісткова крепітація.

Під характерною деформацією розуміють зміну конфігурації кінцівки, а також видимі зміщення кісткових відламків.

Патологічна рухливість – наявність рухів поза суглобом.

Кісткова крепітація – це характерний хруст, який виникає під час тертя кісткових відламків.

За відсутності зазначених вище симптомів діагноз перелому може бути встановлений у разі виявлення сукупності таких симптомів: болю, різкої болючості в ділянці перелому або болючості під час навантаження на вісь, наявності гематоми в місці перелому, деформації кінцівки в зоні ушкодження та її вкорочення, вимушеного положення і порушення функції кінцівки. Діагноз підтверджується результатами рентгенологічного дослідження.

Розрізняють два види регенерації кісткової тканини: Фізіологічну і репаративну. У разі фізіологічної регенерації постійно відбувається перебудова кісткової тканини: старі структури кістки гинуть і розсмоктуються, формуються нові її структури. Репаративна регенерація відбувається в разі ушкодження кісткової тканини.

Кісткова тканина відновлюється шляхом проліферації клітин камбіального шару окістя, ендоста, мало диференційованих клітин кісткового мозку і диференційованих клітин.

Виділяють 4 фази репаративного регенерації:

1. 1 - фаза – катаболізм тканинних структур, проліферація клітинних елементів;

2. 2 - фаза – утворення і диференціація тканинних структур;

3. 3- фаза – утворення кісткової ангіогенної кісткової структури (перебудова кісткової тканини);

4. 4 - фаза – повне відновлення кістки.

Розрізняють 4 види кісткової мозолі: перостальна (зовнішня), ендостальна (внутрішня), проміжна, паро стальна. Механізм їх утворення однаковий, функція ж їх різна. Перші два види кісткової мозолі утворюється швидко, особливо періостальний, що зумовлено особливістю регенерації. Їх основна функція – фіксація відламків у місці перелому.

Утворення кісткової мозолі ще не свідчить про зрощення перелому, але сприяє цьому.

Лікування переломів

Розрізняють консервативний (фіксаційний та екстензійний) і оперативний методи лікування при переломах кісток.

Фіксаційний метод. За допомогою гіпсової пов'язки (пластикових матеріалів) лікують хворих з переломами без зміщення відламків, а також з переломами, при яких відламки після одномоментної ручної репозиції не будуть мати тенденції до повторного зміщення (поперечні, неповні переломи за типом зеленої гілки тощо).

Репозицію кісткових відламків проводять: 1) негайно; 2) під надійним знеболюванням; 3) при повному розслабленні м'язів (зрівноваженні сили тяги м'язів-антагоністів), що відповідає середньофізіологічному положенню; 4) за принципом вправлення осі периферичного відламка до осі центрального.

Репоновані відламки фіксують гіпсовою пов'язкою з іммобілізацією (приведенням в нерухомий стан) двох сусідніх з переломом суглобів. Щоб попередити порушення кровообігу, слід застосовувати лангетні (на верхню кінцівку), вікончасті або мостоподібні (при відкритих переломах) гіпсові пов'язки. При спаданні набряку гіпсову пов'язку лише поправляють — міняють кільця. Не слід замінювати всю пов'язку, оскільки під час заміни відламки можуть зміститись. Після втручання слід зробити контрольну рентгенографію. Під час лікування хворого з переломом у гіпсовій пов'язці рентгенографію роблять у середньому 4 рази (при госпіталізації, після репозиції, у процесі лікування і перед випискою). Ідеальна репозиція відламків і надійна їх фіксація забезпечують первинне зрощення кістки — шляхом остеогенезу

При накладенні гіпсової пов'язки важливо дотримувати наступні правила :

1. Заздалегідь підготувати все необхідне.

2. Для досягнення знерухомлення і спокою фіксувати уражену кістку і 2-3 сусідніх суглоби.

3. Для створення спокою в одному суглобі, при його ушкодженні, накладати пов'язку лише на цей суглоб і на достатньому протязі частини сегментів кінцівки (не менш чим на 2/3 довжини)

4. В області верхнього і нижнього країв гіпсової пов'язки на кінцівку накласти 1—2 тури широкого бинта, що буде загнутий на край гіпсової пов'язки, або надягнути трикотажну панчоху.

5. Надати кінцівці функціонально вигідне положення (на випадок, якщо руху в суглобі не відновляться)

6. При гіпсуванні утримувати кінцівку нерухомо.

7. При накладанні пов'язки гіпсовим бинтом покривати кожним туром бинта 2/3 попереднього по типу спіральної пов'язки. Бинтувати від периферії до центру. Бинт не перегинати, а для зміни напрямку ходу підрізати його з протилежної сторони і розправити

8. Для того щоб шари краще спаялися і пов'язка точно відповідала контурам тіла, після кожного шару потрібно ретельно її притирати і моделювати. Для цього пригладжують пов'язку всією долонею доти, поки рука не почне відчувати контури частини тіла, яка бинтується; особливо ретельно моделюються кісткові виступи.

9. При накладанні гіпсової пов'язки кінцівка підтримується всією кистю, а не пальцями, тому що вони можуть вдавитися в не застиглий гіпс.

10. Для спостереження за кінцівкою кінчики пальців кінцівки, яка бинтується, залишають відкритими.

11. До повного висихання гіпсової пов'язки варто поводитися з нею обережно, тому що вона може зламатися.

12. Щоб край пов'язки не кришився, зміцнити кінці пов'язки. До закінчення затвердіння гіпсу від краю пов'язки гострим ножем відрізають кругову смужку шириною 1—2 см, після чого підкладку (трикотажну панчоху або бинт) загинають на підрізаний край і пригіпсовують.

13. Пов'язка не повинна бути тугою або занадто вільною.

14. Після накладання пов'язку необхідно маркувати, тобто нанести на пов'язку чорнильним олівцем схему ушкодження кісток, три дати (день травми, день накладення гіпсу і передбачуваний день зняття гіпсової пов'язки), написати прізвище лікаря, який наклав гіпс.

 

Напівводяний медичний гіпс при з'єднанні з водою має характерну особливість: спочатку при виділенні тепла він здобуває пластичні властивості, потім шляхом кристалізації протягом 5—10 хвилин перетворюється у тверду масу. На якість гіпсу впливає не тільки спосіб і тривалість випалу, але і якість помелу, частота сит, застосовуваних для просівання, спосіб збереження і транспортування.

Міцність пов'язок залежить від якості гіпсу, що визначається за допомогою наступних проб.

1. Гіпс гарної якості є сипучим. При стисканні в кулак основна маса його висипається через між пальцеві проміжки, і в затиснутому кулаку залишається невелика частина. Якщо в розтисненому кулаку частина, що залишилася, представляє безформну, що розсипається масу, то гіпс сухий; якщо ж і має вид спресованої грудки, інколи з відбитками пальців, значить зволожений.

 2. У тарілку до двох об'ємних частин гіпсу додають одну частину води, і при змішуванні виходить маса, що нагадує сметану. Гіпс гарної якості починає тверднути в перші п'ять хвилин, маса стає теплою на дотик, і до кінця 15—20-ої хвилини процес тужавіння закінчується. Якщо шматочок отверділої маси розминати в руці, то вона ламається, не залишаючи вологи. Гіпс поганої якості розминається, залишаючи вологу на долоні.

 3. З гіпсової кашки роблять кульку діаметром 3—4 см, яка твердне за 7—10 хвилин. Кульку кидають на підлогу з висоти 1 м. При гарній якості гіпсу від удару чути виразний звук і кулька не розколюється. Такий гіпс придатний до застосування.

 4. Лонгета на передпліччя або на кисть, виготовлена із трьох-чотирьох шарів прогіпсованих бинтів, твердне за 5-10 хвилин. При гарній якості гіпсу після зняття з руки вона зберігає попередню форму.

 Екстензійний метод (система скелетного витягу) застосовують при переломах кісток, відламки яких після одномоментної репозиції і застосування гіпсової пов'язки мають тенденцію до повторного зміщення. Це косі, спіралеподібні, дрібно-відламкові переломи, при яких напрямок тяги м'язів наближається або співпадає з напрямком лінії перелому кістки.

При переломах стегна у середній третині гомілки і кісточок найчастіше використовують шину Белера, яка дає змогу зігнути кінцівку в суглобах під кутом 135°.

Принцип вправлення відламків скелетним витяганням такий же, як і одномоментної ручної репозиції. Однак для усунення зміщень і збереження фізіологічної кривизни пошкодженого сегмента (гомілки, стегна) крім основної тяги за віссю сегмента слід застосовувати бокові коригуючі петлі, що створює систему витягання. При переломах стегна систему витягання доповнюють манжетковою тягою за гомілку вантажем 3—4 кг, щоб зберегти вісь кінцівки, при переломах гомілки — клеоловим витяганням за стегно, щоб розслабити і зрівноважити силу тяги м'язів-антагоністів. Масу вантажів для витягання розраховують індивідуально, що залежить від віку хворого, маси переламаного сегмента кінцівки, ступеня сили і скорочення м’язів.

Контроль за репозицією відламків проводять візуально, пальпаторно і порівняльним вимірюванням, і лише після репозиції підтверджують рентгенографічно.

Виходячи із даних про регенерацію кісткової тканини, оптимальним терміном для репозиції є перші 3— 5 днів, тобто в стадії альтерації і дрібноклітинної інфільтрації, поки не диференціюються клітинні елементи. Будь-які пізніші повторні втручання руйнують судини, що вростають, і це впливає на процес регенерації — йде вторинне зрощення кісток шляхом фібро-і хондрогенезу, що призводить до сповільнення консолідації перелому.

При своєчасній ретельній репозиції і правильній фіксації відламків системою витягання, зрощення кісток проходить нормально. Термін перебування на витяганні залежить від локалізації і характеру перелому, а також від віку хворого. Після утворення первинного кісткового мозоля систему знімають і переводять кінцівку в гіпсову пов'язку на час наступної стадії регенеративного процесу аж до повного клінічного і рентгенологічного зрощення кістки.

Клейове і липкопластирне витягання як самостійний метод застосовують переважно у дітей при переломах плечової кістки, рідше — інших кісток, а також у дорослих при переломах без зміщення. Його застосовують в основному особам із слабо розвиненими м'язами, коли потрібний невеликий вантаж (до 2 кг). Наступне лікування таке ж, як і при скелетному витяганні.

Оперативне лікування хворих з переломами кісток (остеосинтез) — це дуже відповідальне втручання, яке може ускладнитись нагноєнням рани, остеомієлітом тощо. Тому його застосовують лише за суворими показаннями.

Протипоказання до остеосинтезу: 1) місцеві — мацерація шкіри, гнійнички чи інші запальні процеси; 2) загальні — шок, тяжкий стан хворого, які вимагають інтенсивної терапії; патологія внутрішніх органів, при якій операція може загрожувати тяжким ускладненням або життю хворого; старечий маразм або деменція, тобто такі хворі, які до перелому не могли себе обслуговувати.

Отже, загальним протипоказанням до операції може бути лише загальний стан хворого, а не його вік.

При переломах кісток проводять відкритий остеосинтез, коли через рану оголюють відламки, репонують і фіксують їх, і закритий — без оголення відламків.

В Україні перший остеосинтез за допомогою металевого фіксатора було проведено при переломах шийки стегнової кістки в 1931 р. в Харкові та у Львові. Однак широкого застосування металоостеосинтез набув тільки у післявоєнні роки, коли з'явились надійні, міцні, біологічно інертні, високоякісні марки сталі — титан, тантал, віталій і сплави (комохрому тощо). Створено багато різних конструкцій металевих фіксаторів (мал. 10), тощо.

У зв'язку з тим що після зрощення перелому слід вдаватись до другої операції — видалення фіксатора, робились пошуки біологічних фіксаторів, які б розсмоктувались у організмі («os purum», ауто-, ало- або ксеногенна кістка, стержні з крові, пуповини тощо). Незважаючи на те що біологічні фіксатори чинили стимулюючу дію на репаративний процес, вони себе не виправдали, оскільки передчасно резорбувались і ненадійно фіксували відламки. Не знайшли застосування й інші фіксатори, які резорбувались. Поряд з цим для репозиції відламків та їх зовнішньої фіксації розроблялись спеціальні апарати.

Перший в нашій країні апарат для репозиції і фіксації відламків було розроблено і застосовано у клініці хворим із свіжими переломами в 1947 р. Д. Панасюком (Львів). Він складався з двох кілець-манжет та розтяжних стержнів з гвинтовою різьбою, які їх з'єднували. Гострі кінці металевих стержнів фіксували відламки кістки, а тупі кріпились в кільцях-манжетах.

Компресійно-дистракційний остеосинтез став загальновизнаним і почав широко застосовуватись завдяки багатолітній праці Г. А. Ілізарова. Він розробив нову конструкцію апарата (мал. 11), довів на практиці надзвичайно високу пластичність кісткової тканини і теоретично обгрунтував необмежені можливості цього способу лікування при незрощених переломах, які неускладнені або ускладнені остеомієлітом, заміщенні дефектів.

Метод Ілізарова полягає у черезкістковому перехресному проведенні на чотирьох рівнях сегмента кістки пари спиць, натягнуті кінці яких зафіксовані замками в кільцях.

За допомогою компресійно-дистракційного апарата можна вправити відламки кістки, адаптувати вільний зміщений відламок до його ложа і надійно зафіксувати його на весь період зрощення кістки.

Переваги апаратного остеосинтезу над іншими методами лікування при переломах полягають у надійній міцній фіксації відламків кістки, незважаючи на збільшення чи спадання набряку кінцівки, збереженні рухів у прилеглих суглобах, вільному доступі до ран при відкритих переломах, можливості навантажувати кінцівку.

Дуже важливо під час лікування стежити за міцністю фіксації (в міру ослаблення зміцнювати її), станом спиць і прилеглих до них м'яких тканин (періодично замінювати захисні стерильні марлеві кульки, обколювати антибіотиками ділянки шкіри з запаленням, а при нагноєнні переставляти спиці, щоб запобігти розвитку спицевого остеомієліту).

Література

1.Кіт О.М., Ковальчук О.Л., Пустовойт Г.Т. Медсестринство в хірургії.- Тернопіль.: Укрмедкнига, 2002.

2. Ковальчук О.Л., Сабадишин О.О., Маркович О.В.Медсестринство в хірургії.- Тернопіль.: Укрмедкнига, 2002.

3. Усенко О.Ю., Білоус Г.В., Путинцева Г.Й.. Хірургія.- К.: ВСВ, Медицина, 2010.

4. Роздольський І.В. Посібник з хірургії .- К.: Здоров’я, 2003.

5.  С.В. Петров  Общая хирургия.-СПб: Питер, 2004.- 768 с.6. В.І. Пантьо, В.М. Шимон, О.О.Болдіжар Загальна хірургія: навчальний посібник.- Ужгород: ІВА, 2010.

7. М.П. Черенько, Ж.М. Ваврик Загальна хірургія.- Київ, “Здоров’я”, 2004.

8. за ред..проф.Я.С.Березницького. Хірургія. (Підручник з загальної хірургії) –Дніпропетровськ, РВА „Дніпро VAL”, Т.1. – 2006.

. 9.Черенько М.П. Ваврик Ж.М. Загальна хірургія. – Київ «Здоров’я» 1999

10.Жученко С.П.,Желіба М.Д.,Хіміч С.Д. Загальна хірургія – Київ «Здоров’я» 1999