Акт обстеження житлово- побутових умов

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

Директор школи № _______

_________________________

«___»___________20___ року

АКТ

обстеження житлово-побутових умов

проживання родини неповнолітнього (неповнолітньої)

__________________________________________________________________

Дата відвідування ______________________________________________

Домашня адреса ______________________________________________, тел. ____________________.

Прізвище, ім’я, по батькові учня (учениці) _________________________ __________________________________________________________________

Місце навчання _________________________ Клас __________________

Число, місяць, рік народження ____________________________________

Ми, комісія у складі ___________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ обстежили житлово-побутові умови проживання вищеназваної родини

Сім’я мешкає за даною адресою в ________ кімнатній квартирі (кімнаті)

Склад родини:

__________________________________________________________________

(П.І.Б., рік народження, місце роботи, навчання)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Санітарний стан квартири _______________________________________

Домашні умови для дитини (окрема чи спільна кімната, місце для сну, підготовки уроків, наявність книг, іграшок) ____________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Висновки та пропозиції _________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________

Члени комісії: Підписи:

_____________________ _________

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

Директор школи № _______

_________________________

«___»___________20___ року

АКТ

повторного відвідування

та обстеження житлово-побутових умов

проживання родини неповнолітнього (неповнолітньої)

__________________________________________________________________

Дата відвідування ______________________________________________

Домашня адреса ______________________________________________, тел. ____________________.

Прізвище, ім’я, по батькові учня (учениці) _________________________ __________________________________________________________________

Місце навчання _________________________ Клас __________________

Причини відвідування ___________________________________________ _______________________________________________________________

Заходи, що були проведені з сім’єю _______________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Які зміни відбулися в родині після попереднього обстеження _________

__________________________________________________________________

Висновки _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Члени комісії: Підписи:

_____________________ _________

‹

›